病理生理—肝性脑病.pptVIP

昏迷期：肝性昏迷 (hepatic coma) 去甲肾上腺素 CHOHCH2NH2 HO HO CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 假性神经递质 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放但生理效应远较正常递质为弱(1/50-1/10 ) ，故称为假性神经递质（false neurotransmitter,FNT） 3、 FNT引起肝性脑病机制 FNT竞争性地取代真性神经递质 大脑皮质兴奋性冲动↓→不能维持觉醒→嗜睡,昏迷等 扑翼样震颤等 脑干网状结构上行激动系统功能异常 锥体外系受到抑制 治疗：给予左旋多巴 左旋多巴 多巴胺 NE 血脑屏障 （三）氨基酸失衡学说 （abnormal plasma amino acid） 脑内假性神经递质和/或抑制性神经递质增多与氨基酸失衡 有关。 是假性神经递质学说的补充和发展 BAAA AAA BAAA AAA 1.血浆氨基酸失衡的表现 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等 正常：BCAA/AAA=3～3.5； 肝衰：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2 Company Logo Company LOGO 肝性脑病 (Hepatic encephalopathy) 肝脏的功能（ hepatic function） 代谢 ：物质代谢和能量代谢 物质合成：白蛋白、凝血因子等 分泌和排泄：胆汁 解毒：药物、毒物和代谢废物 免疫功能：吞噬,递呈 肝脏功能严重障碍 肝功能不全（ hepatic Insufficiency ）或 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝性脑病 肝性肾衰 晚期常伴 肝性脑病 女，43岁。因“行为异常、语乱吵闹12小时”入院。 主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。 家族史；其兄有精神分裂症史。 既往史：患者5月前行乳腺根治术，后化疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。 生化检查多项肝功能指标异常：ALT↑,AST↑,总胆红素↑，总蛋白↓，白蛋白↓。3日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。 一.概念 ★肝性脑病: 继发于严重肝病的神经精神综合征。 精神症状： 轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷 神经-肌肉机能障碍： 运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进， 甚至去大脑强直。 二.分期 扑翼样震颤(±) 轻度性格 行为异常 一期 （前驱期） 各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度 持续或加重 有明显神经体征. 腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。 神经-肌肉机能障碍 肝性昏迷 四期 （昏迷期） 昏睡 精神错乱 三期 （昏睡期） 精神错乱 睡眠障碍 行为失常 二期 （昏迷前期） 精神症状 分期 二.分期 前驱期：轻微性格、行为改变 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 昏迷前期：睡眠障碍、行为失常 昏睡期：昏 睡、精 神 错 乱 三.分类 1.肝脏异常情况: A型：急性肝衰竭 B型：门体旁路 + 无肝脏疾病 C型：门脉高压或门体分流 + 肝硬变 3.病因: 内源性.... 外源性.... 2.发生速度：急性/慢性 protein NH3 NH3 urea A型 B、C型 (一)氨中毒学说 (二)假性神经递质学说 (三)氨基酸失衡学说 (四)γ-氨基丁酸学说 四.发病机制 (一)氨中毒学说(ammonia intoxication hypothesis ) 血氨 肝功能障碍 肝性脑病 氨生成 氨清除 1.血氨升高的原因 ①鸟氨酸循环障碍? ②门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环 (1)氨清除不足 (2)氨生成增多 生成： 肠道产氨 肾脏产氨 其他 清除： 肝脏合成尿素 NH4+从尿中排出 其他 正常人血氨的来源与去路 (2)氨生成增多 ①肠道产氨↑ ②肾脏产氨↑ ③肌肉产氨↑ 肠黏膜淤血水肿→细菌繁殖 上消化道出血 肠内pH↑(NH4+→ NH3) 肝肾综合征→BUN↑→肠肝循环→肠尿素↑ 烦躁不安、扑翼样震颤 →肌肉腺苷酸分解产NH3↑ ⑴干扰脑细胞的能量代谢(图) ⑵脑内神经递质发生改变(图