慢乙肝诊疗指南_培训课件.ppt

* （4）代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥104拷贝／毫升，HBeAg阴性者为HBV DNA≥103拷贝／毫升，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。 * （5） 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在其知情同意的基础上，及时开始核苷(酸)类似物抗病毒治疗，以改善肝功能，并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。 * （6） 核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗 严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是30岁的患者应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。 谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 治疗过程中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷酸类似物联合治疗。 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦。对于阿德福韦耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定；对于未应用过其他核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦；对核苷类似物耐药这，亦可考虑改用或家用干扰素联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。 尽量避免单药序贯治疗：多项床研究显示，因对某一核苷类似物发生耐药二先后改用其他核苷类药物治疗，可筛选出对多张核苷类耐药的变异株，因此，应尽量避免。 * 16.特殊情况的处理 16. 1 经过规范的普通干扰素-α或聚乙二醇化干扰素-α．仅治疗无应答的慢性乙型肝炎患者若有治疗指征可以选用核苷(酸)类似物再治疗。 16．2对于核苷(酸)类似物规范治疗后原发性无应答的患者治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度2 logl0，应改变治疗方案继续治疗。 16．3应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前l周开始服用拉米夫定或其他核苷类似物，在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转，则及时加用抗病毒治疗。根据不同情况决定抗病毒治疗的药物和疗程。①对于基线HBV DNA2000 IU／ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月；②基线HBV DNA水平较高(2000 IU／m1)的患者，应当持续治疗直至达到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的治疗终点；③对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定或替比夫定；④对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯，恩替卡韦比阿德福韦酯起效更快，可能是更合适的选择；⑤干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。 * 16．4 HBV和HIV合并感染患者对于符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者应当实施治疗。对一过性或轻微ALT升高（1-2×ULN）的患者，应当考虑活检近期不需要进行HAART治疗的患者，若HAART方案中午抗乙肝病毒药物，则可选用无抗HIV活性的药物进行抗乙肝病毒治疗，聚乙二醇化干扰素-α、阿德福韦酯。 对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素-α或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物。