广州社会医保险(简版).pptVIP

一、社会医疗保险的概念 （一）基本医疗保险 是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度 。 （二）补充医疗保险 是在基本医疗保险基础上建立的、对参保人自付医疗费用给予再次补偿的一种保险制度。 二、社会医疗保险与商业 医疗保险的主要区别 三、我国社会医疗 保障体系的构成 四、基本医疗保险 制度简介 （一）施行范围 本市行政区域内企业、事业单位、 国家机关、社会团体、民办非企业单位 （如中介机构、事务所等）及其在职职 工和退休人员。 离休人员、二等乙级以上残废军人 不参加医疗保险。 （二）缴费标准和帐户分配 （二）缴费标准和帐户分配 （四）医疗保险待遇 基本医疗保险基金支付符合本市 基本医疗保险规定的用药、诊疗、医 疗服务范围和标准（《三个目录》） 的医疗费用。 （五）普通门（急）诊医疗待遇 普通门（急）诊基本医疗费用，由个 人帐户资金支付，个人帐户资金用完后， 由个人以现金支付。 （六）住院医疗待遇 （七）门诊特定项目医疗待遇 1、门诊特定项目包括 患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗； 患尿毒症进行门诊透析治疗； 肾移植术后进行门诊抗排异治疗； 在二、三级医院急诊留院观察进行的 治疗； 在一级医院或基层医疗机构开设的家 庭病床进行的治疗； 血友病等。 2、门诊特定项目医疗费的支付办法 起付标准 （1）急诊留观：全年累计起付标准按三 级医院在职人员住院起付标准执行 （2000元）。 （2）家庭病床：按一级医院住院的起付 标准执行（在职人员500元，退休人 员350元）。 （3）患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿毒 症进行门诊透析治疗，肾移植术后进行门 诊抗排异治疗，终身只计算一次起付标准 费用（1000元）。 门特项目医疗费的共付比例： 按住院医疗费标准执行，其费用纳入统筹基 金累计支付费用。 五、补充医疗保险 制度简介 （二）适用范围 本市基本医疗保险统筹区内的下列单位和人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可参加补充医疗保险： 已参加城镇职工基本医疗的单位及其在职人员（含非本市城镇户籍的从业人员）； 已参加住院保险的单位及其在职人员、个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员； 领取失业保险金期间参加基本医疗保险的失业人员； 符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员。 （三）补充医疗保险的缴费标准 每人每月以上年度本市单位职工月平均工资的0.5%为标准，按月缴交补充医疗保险费。2006-2007社保年度每人每月需缴费14.1元。 （四）补充医疗保险费用来源 在职人员：补充医疗保险费可以由参保单位全额负担，也可以经参保单位与本单位职工签订集体合同，约定单位和个人共同分担比例。 灵活就业人员及失业人员的补充医疗保险费由个人缴交。 退休人员：符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员所需补充医疗保险费用，从本市重大疾病医疗补助金中列支，单位和个人均不需缴费。 参保人员因病住院或进行门诊特定项目 治疗发生的基本医疗费用中（不含医保“三个 目录”规定应由个人先自付部分费用），属于 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对 应的个人自付医疗费用，在一个社会保险年度 内，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支 付70%。 （七）补充医疗保险待遇及减负效果举例 补充医疗保险减负总体效果测算（按年度内2次住院累计） * 广州市补充医疗保险培训教材 广州市劳动和社会保障局 二OO六年十二月 经济立法 劳动立法 立法范畴 由自主经营的保险公司自行经 营，围绕合同管理，不涉及社会服 务。发生亏损时，财政不予弥补。 以各级政府主管社保的职能部门 及所属的社保事业机构为主体。 发生亏损时，财政承担弥补责。 管理体制 着眼于一次性经济补偿。 着眼于长期基本生活的保障 待遇水平 建立在商业契约关系上，本着“多投 多保，少投少保，不投不保”的原则 确定待遇水平，待遇给予付一般是一 次性的。 建立在劳动关系上，只要劳动者 履行了为社会贡献劳动的义务， 并缴纳了一定的费用，就能享受 保险待遇。 权利与义 务的关系 给予经济补偿，减轻一时的损失。 保障其基本生活，有利于维护社