营养评估与肠外营养支持.pptVIP

推荐意见 推荐级别 当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为CRBSI D 定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法 D 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要 D 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管 D 一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周 D 推荐意见 推荐级别 导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查 E 血管内导管应尽早拔除 E 紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时 E 尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开 E 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物 E 特殊重症病人的营养支持 急性胰腺炎： 急性呼吸衰竭： 急性肾功能衰竭： 胰腺炎 代谢变化:高分解代谢；负氮平衡；低蛋白血症，糖代谢紊乱；电解质紊乱；感染；ACS 营养支持策略：肠内营养支持（途径与配方），控制血糖；补充GLn， ω -3PUFA 急性呼吸衰竭 SIRS，炎症介质，应激激素，--高分解代谢 白蛋白，谷氨酰胺明显降低 营养：首选肠内营养， 预防VAP，严防过度喂养 添加鱼油与氧化剂 急性肾衰 氮、电解质 CRRT的营养问题同存 谢谢 * 商品用葡萄糖供能14kj/g ,脂肪乳供热37.6kj/g 机体利用葡萄糖0.3c/vvvvg/h/kg 营 养 支 持 概 述 浙江省人民医院ICU 姚惠萍 创伤或感染后的代谢反应特点 能量代谢增高及蛋白分解代谢加速： 肌肉分解、负氮平衡，持续2天～数周 糖代谢紊乱：应激反应－肾上腺皮质激素 体重下降：肌肉及脂肪消耗↑ 分解代谢大于合成代谢 营养物质的代谢 包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。 碳水化合物：占总能量供应的50％。 脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－ 3天供能 8 5％。 蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g 维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。 水和电解质：每日需水 2 0 0 0－ 2 5 0 0 ml。 营养状态的评定 营养状态的评定 病史：望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。 人体测量：体重与体重指数BMI 上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。 肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。 实验室测定 肌酐身高指数CHI（%） 血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。 血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。 淋巴细胞总数： WBC ×淋巴％＝1500／ ml 延迟型超敏皮肤试验： 氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 电解质平衡： 以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分 析判断。 营养不良类型好临床表现 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良 肠外营养  (parenteral nutrition，PN)  通过外周或中心静脉途径 营养支持概念 完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠(周绮思）， 是通过消化道以外的途径---从静脉供给病人所 需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。 途径 营养素 营养支持的指征 营养筛选后高风险的病人 病人不能从胃肠道吸收营养 从胃肠道吸收营养不足 重度分解代谢的病人 ： PN+管饲 单纯管饲 正常EN 管饲+经口摄食 外科营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用EN。 2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。 3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。 4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。 5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。 与导管有关的并发症及防治 空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。 导管栓子形成：应考虑取出。 大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）： 不可盲目插管。 静脉炎、血栓形成及栓塞： 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿： 穿刺部位的血管、淋巴管（胸导管）、神经损伤及皮下