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2015根源分析
问题 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 车库中的漏气轮胎 车库地板上有钉子（钉子哪来的） 架子上的装钉子的盒子裂开了（为什么盒子裂了） 盒子湿掉了 有水从车库房顶上的洞中漏进来（车库房顶上有漏洞， 下雨就漏水） 最近经常下雨 ACE中“5个为什么”-- 解决问题的方法 最后答案无法控制 返回到前一个问题答案! 5 个为什么 – 5 “Why”的例子 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 根本原因的说明是否能确定过程中的元素? 是! 根本原因是可控制的吗? 是! 你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因吗? 不! 我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? 是! 如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗? 是! 我们是否已确定了问题的根本原因? 是! 你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程? 是! 根本原因测试--你是否已经找到了根本原因 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 面临问题： 工地经常发生ERU电路板接线错误烧毁整个 电路板的情况 根源分析： 接线指示不很清楚，工人容易误解导致接线错误 紧急纠正： 在工厂里拆去第14针 差错预防： 改变布线图 成功实例 : Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 烧坏的自动安全电路板 烧毁的电路 板 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 五个为什么方法 第一个为什么： 为什么ERU电路板时常被烧坏 第二个为什么: 地线必须连接在GND双头螺栓上, 但经常被错接在 J1 连接器的第14针上 第三个为什么： 维修工按照常规接地导致接线错误 第四个为什么： 无特别指示说明ERU电路板14针不能用于接地 第五个为什么： 接线指示不清楚 ERU电路板时常被烧坏 工厂立即拆去J1 连接器的第14针 ,创建0309协约是为了拆除 ERU 电路板上的第14针 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 之前 烧坏部分 拆去第14针 之后 烧坏的自动安全电路板 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 5个为什么 Problem: Titanic Sunk - 1,571 People Died Why ? Titanic Hit Iceberg 为什么泰坦尼克撞击冰山 Why ? - going too fast 开得太快 - No binoculars 没有高倍望远镜 - Too late warning 报警太晚 Why? - Not following Safety Procedures 没有按照安全操作规程操作 Why ? - Safety not a management priority 安全管理没有优先权 Why ? - No prior accidents 以前没有过类似事故 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 20
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