中华人民共和国残疾证及残疾评定表（精神智力）.docVIP

中华人民共和国残疾证及残疾评定表（精神智力） 县（区） 年 月 日 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性别 民族 婚否 照片 2寸 出生年月 籍贯 文化程度 身份证号 户口类别 1、农业2、非农业 联系电话 现住址 邮编 家庭人口 是否有低保 1、有 2、无 家庭收入 工作 信息 工作单位 职 业 工 种 单位性质 是否福利企业 1.是 2.否 有何特长 监护人 姓 名 与本人关系 联系电话 证件申请类型 1.新申请 2.换领申请 3.补办申请 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 智力残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 1. 遗传 2. 脑疾病 3. 内分泌障碍 4. 惊厥性疾病 5. 新生儿窒息 6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形 8. 营养不良 9. 母孕期外伤及物理伤害 10. 产伤 11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤 14. 中毒与过敏反应 15. 不良社会文化因素 16. 其他 17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度2. 26-39 重度3. 40-54 中度4. 55-75 轻度 智商（7岁以上）： 1. 20 极重度2.