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编 号：川资安经（ ）字〔200 〕 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业 经 办 人 填表日期 资阳市安全生产监督管理局印刷 申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（一式五份） 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、企业法定代表人、主管人员、业务人员专业培训合格证书原件（经审验后退还）和复印印件； 7、剧毒化学品经营单位从业人员参加县级以上（含县级）公安部门专门培训的合格证书原件（经审验后退还）和复印件； 8、安全管理制度和岗位安全操作规程； 9、剧毒化学品安全管理制度； 10、危险化学品事故应急救援预案； 11、经销品名详表； 12、法规、规章规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 2、本表封面上的“编号”由发证机关编写。表内“编号”由申请单位按现行货物品名表（国标）对应填写。 3、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 4、本表中的“企业类型”，是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 5、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”。 6、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 7、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 8、经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 9、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报磅的从业经营许可证申请表上填写审核意见。 10、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 11、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏日，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分公司□ 办事机构□ 特别类型 个体工商户□ 百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 个体所有制□ 私有制□ 主管单位 登记机关 法定代表 主管负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年销售额 经营场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地 址 建筑结构 储存能力（面积） 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 申请范围 剧毒化学品□ 其他危险化学品□ 成品油□ 液化气□ 申请经营方式 批发□ 零售□ 仓储□ 化工企业厂外销售网点□ 主要 管理 制度 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 主要专业人员及保管、验收、养护人员情况 姓 名 性别 年龄 专业 何时何校、 系（班）毕业 从事危险品工作年限 技术职称或职务 填表人签名 主管人签名 法定代表人签名 （单位公章） 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 用途 规模 编号 品 名 用途 规模