HFMEA用于临床前瞻性管理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 步骤四：执行危害分析(团队一起列出失效模式和原因) 对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)–那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因。 导管(或人工血管)的选择 注射部位选择 消毒穿刺部位 注射部位准备 3A导管(或人工血管)的选择 失效模式 Failure mode 潜在失效原因 Causes 潜在失效结果 Effects 严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco 3Aa导管选择型号过大 血管过细或脆弱 外渗造成肢体功能障碍 穿刺失败护患冲突等 3Ab导管类型农选择错误 外漏输液为刺激性或起泡性药物 外渗坏死造车工肢体功能障碍 护患冲突等 护理人员的压力 注射部位准备 3B注射部位选择 失效模式 Failure mode 潜在失效原因 Causes 潜在失效结果 Effects 严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco 3Ba注射部位不适当 护理人员不了解血管解剖位置 病人的血管情况