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企业安全生产基本情况调查表 企业名称：（公章） 法定代表人（签名）： 企业基本情况 企业全称 企业代码 注册地址 经营范围 法定代表人 职称 电 话 主要原材料 从业人数 企业所属类别（划√）： □工业生产 □矿山开采 □化学品 □烟花爆竹 □工程建筑 □道路运输 □水上交通 □人员聚集 □其他 安全生产相关情况 安全生产负责人 职 务 电 话 安全生产机构名称 安全机构是否专设 □是□否 近三年伤亡事故情况 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 上年伤亡事故情况 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 重点部位名称 主要 危险 重大 危险源 名称 基本情况 监控部门 主要监控措施 重大事故隐患 整改责任落实情况 职业危害监管 危害种类 危害人数 体检及合格人 防护设施名称 控制效果评价情况 行业分类及分级监管分工 填报单位（盖章） （由部门、乡镇填报）： 行业分类 主 要 行 业 监管部门