527孙耕耘社区获得性肺炎的诊治2015323.ppt

按不同病情CAP常见病原体的顺位 门诊 1.肺炎链球菌 4.肺炎衣原体 2.肺炎支原体 5.呼吸道病毒（流感V、 3.流感嗜血杆菌 腺V、RSV、副流感V） 住院 1.肺炎链球菌 5.军团菌 2.肺炎支原体 6.吸入（厌氧菌） 3.肺炎衣原体 7.呼吸道病毒 4.流感嗜血杆菌 ICU 1.肺炎链球菌 4.GNB 2.金葡菌 5.流感嗜血杆菌 3.军团菌 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655 重症肺炎（中国）的界定 出现下列征象中1项或以上者 : ①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min； ③PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； ④ 动脉收缩压90mm Hg ；⑤并发脓毒性休克； ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50% ；⑦少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 重症肺炎(美国)的标准 诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准 主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 IDSA/ATS 2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 病人情况 优选抗菌治疗意见 门诊 1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素 2、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近3月内应用过抗生素 A. 大环内酯类 B. 多西环素 A. 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg) B. 新大环内酯类+ β-内酰胺类（优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、多西环素 3、大环内酯高水平耐药（MIC≥16μg/ml）Sp菌株高感染率（＞25％）地区，无合并症CAP考虑采用（2）所列药物 病人情况 优选抗菌治疗意见 住院 （非ICU） A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦，选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。 IDSA/ATS 2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 病人情况 优选抗菌治疗意见 ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 CA-MRSA β-内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦）+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+克林霉素 A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素 C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺链喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-内酰胺类 万古霉素或利奈唑胺 IDSA/ATS 2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 抗菌药物选择 青霉素（青霉素G、阿莫西林等） 多西环素（强力霉素） 大环内酯类 一、二代头孢 呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、莫昔沙星） 常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等 青壮年、无基础疾病患者的 初始经验性抗菌治疗 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，2006.10 老年人或有基础疾病患者 初始经验性抗菌治疗 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择 二代头孢（呋辛、丙烯、克洛等）或联合大环内酯类 ?内酰胺类/抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合大环内酯类 呼吸喹诺酮类 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，2006.10 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎