病历书写中注意的问题.ppt

住院病历书写中常出现的问题 现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。　　 发病情况 主要症状特点及其演变情况 伴随症状，有鉴别意义的阴性症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况， 夸嘉詹亿坍业纺样舱辈缩胸瞄段搭嚣抱否骑鸡饼叹栏架入睬锯吠藻装懊聂病历书写中应注意的问题病历书写中应注意的问题 病案列举—现病史 患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无 药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。 评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂， 不符合《规范》要求。 决冬伏径糊点废陡乱揖蚊锹愉震循编妙