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“留守儿童”调查问卷（一） 亲爱的小朋友/同学： 你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？ 答： 2、你和谁生活在一起？ □（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住 3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？ □明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想 4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？ □求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决 5、节日假一般会干什么？ □学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊 6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？ □喜欢，朋友多 □一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多 7、你有心事会如何解决？ □找人倾诉□写日记□埋在心里 8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？ □自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行 9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？ □会□不会□不确定 10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？ □经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心 □不经常，偶尔谈□不家访，不谈心 11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？ □很关心 □很少关心 □不关心 12、你自己心中理想的家庭是怎样的？ □父母都在家□单亲在家□住亲戚