准分子激光原位角膜磨镶术后w人群生存质量调查问卷(blank).docVIP

准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷（A） 【系统信息】 1.性别：___ A. 男 B. 女 2.年龄范围（周岁）：___ A.18-24 B.25-30 C.31-36 D.37-42 E.43-48 F.≥49 3.体重范围（千克）：___ A.≤45 B.46-55 C.56-65 D.66-75 E.76-85 F.≥86 4.婚姻及生育状况：___ A.未婚未育 B.已婚未育 C.已婚已育 5.是否服用避孕药物及种类：___ A.从不服用 B.偶尔服用紧急避孕药 C.不规律服用短效避孕药 D.规律服用短效避孕药 E.规律服用长效避孕药 6.女性分娩情况：___ A.未曾分娩无人流史 B.未曾分娩有人流史 C.顺产 D.剖宫产 7.是否存在系统疾病（如免疫性疾病，感染性疾病，遗传性疾病等）：___ A. 无 B.有，________________________,治愈状况_________________，服药状况____________________。（特别注意有无长期服用抗高血压药，抗抑郁药等） 8.吸烟史：___ A.不吸烟 B.吸烟，每日约___根，持续___年 9.饮酒史： A.不饮酒 B.饮酒，每日约___毫升，白酒__ 红酒__ 啤酒，持续___年 10.职业类型：___ A.文职类 B.体力劳动