2015病历书写.pptVIP

护理文书书写 ---三测单 卫生部规定护理文书类别 归档护理文书类别 非归档那护理文书类别   归档护理文书类别  三测单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 病重（病危）患者护理记录 单项监测记录单（呼吸机辅助呼吸、膀胱冲洗记录单）——属于护理记录。 入院告知书 专科护理记录 非归档类护理文书类别 难免压疮评估单、压疮登记表、压疮观察表 约束带使用告知书 长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单 血液净化治疗单 病室护理交班志 ——经执行护士签名后，由科室保存管理2年备查。 护理文书内容及要求  书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 三测单 术后天数：第2次/第1次 呼吸：先上后下 使用呼吸机患者的呼吸以?表示 三测单 小便 “+”表示小便已解、肾造瘘、膀胱造瘘、导尿 “0”未解 “※”表示小便失禁。 三测单 大便 患者无大便，以“0”表示 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例： m,N/E  其中m为灌肠前解大便情况， N为灌肠后大便次数。 0, ※/E：灌肠前未解大便，灌肠后解大便次数达到5次或者5次以上。 “※”表示大便失禁、肠瘘 “☆”表示人工肛门 三测单 血压、体重：