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结节性甲状腺肿临床路径 （基本版，征求意见稿） 一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902） 行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：颈部肿物。 2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动。 3.实验室检查：甲状腺功能。 4.辅助检查：超声检查、颈部X光片。 5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 有以下情况时，应及时实施甲状腺大部切除术治疗： 1.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者； 2.胸骨后甲状腺肿； 3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者； 4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者； 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。 （四）标准住院日为≤10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码； 2.年龄 ≤ 70 岁； 3.需要进行手术治疗； 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等病情复杂的病例，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等； （3）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）胸部X光片与颈部X光片； （5）心电图； （6）甲状腺超声检查； （7）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 2.根据患者病情可选择： （1）气管正侧位片； （2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等； （3）甲状腺CT检查。 （七）选择用药。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一、二代头孢菌素。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 2. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉、颈从阻滞麻醉或全麻。 2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术。 3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流。 4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 （九）术后住院恢复5-8天。 1.术后必须复查甲状腺功能、血常规。 2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间2天。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.无引流管或引流管拔除。 3.可门诊拆线，切口愈合良好。 （十一）变异及原因分析。 1.因患者术后出现严重并发症而延期出院。 2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 （十二）参考费用标准：3000-5000元左右。 二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成术前小结和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书 签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理