4医疗安全检查标准.docVIP

一、管理组：255分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。20分 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。 1.1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1 分。 落实病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设。50分 落实病人安全目标。 2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（10分）： 2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度； 2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）； 2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”； 2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。 以上每项不合格扣2.5分。 2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（10分）： 2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）； 2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法； 2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）； 2.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。 以上每项不合格扣2.5分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 落实病人安全目标。 2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10分）： 2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 2.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）； 2.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。 以上每项缺少扣2分。 2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。 2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）： 2.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）； 2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分）； 2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣2分）； 2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（10分）： 2.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）； 2.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣1分； 2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。 加强医疗技术临床应用管理。85分 4.1（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣5分； 4.2（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分； 4.3（5分）建立本机构第一类医疗技术目录：未建目录扣5分； 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，实施动态管理； 4.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理； 4.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作； 4.6（10分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣10分，每发现1项违规技术扣5分； 4.7（10分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣10分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-8分； 4.8（25分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣25分）： 无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；专业设置、人员配备具备资质，设备、设施符合要求，提供24小时诊疗服务，每1项不符合扣5分；对心血管介入技术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1例次扣5分；抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每1例扣1分