临床营养策略的变迁_培训课件.ppt

无需急着达到目标量! 患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。 早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级) 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 早期肠内与肠外营养的关系 PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（ E级，ASPEN） 如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN） 如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害（C级，ASPEN） 肠内营养的时机 强调早期肠内营养 早期肠内营养是指24到48小时内开始肠内营养希望在接下来的48-72小时到达设定的目标营养值 Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997. 早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN 严重应激状态下 EN的时机 胃动力异常1-2d 小肠动力异常4-8h 结肠动力异常3-5d 早期EN的目的 不是为了纠正负氮平衡，改善营养状况 而是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位（尽可能在48h内开始EN ),先喂菌，后喂人”保护肠粘膜屏障 * 二、肠内营养的量 肠内营养量的多少： 有与无是质的区别；量的多少是量的区别。 注意对肠内环境的维护。 消化道的功能* 消化吸收功能 消化：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被 小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。 吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收 并转运到肝脏而被利用。 屏障功能：防止细菌、内毒素移位 动力功能：传送食物及其消化的残渣 内分泌功能 机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠道菌群 sIgA 肠的屏障功能* 喂养途径的选择是肠内营养的关键 肠内喂养途径 Dobbhoff NG Tube Entriflex NG Tube Pedi-Tube Pediatric NG Kangaroo Non-Weighted NG Tube Endo Tube NJ Tube Dobbhoff NJ/GD Tube (见右图) EntriStar 单通道 P.E.G. 套件 (见左图) Kangaroo EntriStar 空肠喂伺管 - 经 P.E.G. 插入(见右图) 1. 鼻胃管 (鼻到胃): 2. 鼻空肠 (NJ) 饲管 (从鼻腔经过屈氏韧带到空肠) 3. P.E.G. 和 P.E.G./J 喂饲管 (经皮内窥镜胃造瘘术) 4. 贴身胃造瘘系统及替代装置 (二级替代管) EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (见左图) Kangaroo Gastrostomy Feeding Tube (见右图) 临床肠内营养管路的种类 肠内管饲营养 鼻肠管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口 经皮放射显影插入 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内窥镜下胃造口 手术中置入 手术中置入 经皮内窥镜置入 放射显影插入 胃减压空肠营养管 Tube guideline ,crest.2004 经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是这么容易 选择进入途径的关键因素 1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间>4周? 管饲喂养 肠内营养途径的选择* 总