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2例不良事件根因分析 护理部 案例1 7月某日凌晨0:33为患儿输注20%甘露醇60ml，输液时留置针处无红肿，液体滴速40滴/分， 0:38巡视时，输液速度为30滴/分，脚背未见肿胀，当时考虑孩子睡觉，与患儿家属沟通后，为避免孩子哭闹，未重新穿刺并注意观察患儿脚背情况， 后来孩子母亲告知护士液体不滴，护士看过后，液体剩余5ml，征求家属同意后拔针，当时患儿脚背略肿胀，没有颜色变化，拔针后护理人员给予冰块冷敷。 次日晨，大夫查房后嘱给予硫酸镁外敷，脚背肿胀，穿刺周围2*5cm皮肤变为紫红色，护士于8:20给予患儿硫酸镁外敷。 后经烧伤科会诊，理疗、伤口换药2次/周、湿润烧伤膏外用，持续50余天痊愈，家属索赔。 根因分析 护理人员因素：护理人员基础理论知识薄弱，评估血管意识较缺乏，工作责任心淡薄，巡视不及时，药物外渗后处理措施不得当。 药物因素：20%甘露醇为高渗药物，药物外渗原因中药物因素占很主要的地位。而药物的PH值、渗透压、药物浓度均可成为发生药物外渗的原因。 患儿因素：患儿较胖，可见的血管相对较少，血管充盈不足，静脉压低，血管细，静脉穿刺时回血慢或不见回血，穿刺难度大，再加上患儿年龄小，易动等因素也是药液发生外渗的重要原因。 整改措施 加强护理人员培训 专科知识培训 ①掌握药物的相关知识：高渗药物刺激性的分类，区分强刺激性与一般方法；②药