第58章小儿麻醉..docVIP

第58章 小儿麻醉 设为首页 加入收藏夹 内容检索: 第58章 小儿麻醉 发布时间:[2011-02-06] 点击数:1561次 第58章 小儿麻醉 小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月~1岁称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别大，至学龄儿童与成人的差别即减小。因此，不能把小儿看成是成人的缩影。从事小儿麻醉必须熟悉与麻醉有关的小儿解剖、生理、药理特点，并应用相应的麻醉方法和适合小儿的监测设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内境恒定的状态，从而使小儿安全渡过麻醉和手术，并在术后顺利恢复。 第1节 与麻醉有关的小儿特点 一、解剖生理特点 （一） 呼吸系统 婴儿头部及舌相对较大，颈短。鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插管。婴儿喉头位置较高，位于第3~4颈椎平面（成人第5~6颈椎平面），且较向头侧及向前，其长轴向下向前，而会厌软骨较大，与声门成45°角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。 婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5~4.0mm（成人10~14mm），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poiseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16倍。婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。 婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中Ⅰ型肌纤维少，Ⅰ型肌纤维可提供重复作功的能力，当Ⅰ型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含340个肺泡，总数约24×106个；成人每一终末肺单位含3200个肺泡，总数约300×106个。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。 新生儿潮气量（VT）小，仅20ml，约6~7ml/kg，无效腔量（VD）按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2 ml/kg，无效腔量与潮气量之比（VD/VT）亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。 新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。 新生儿总呼吸顺应性的绝对值很小，仅5ml/cmH2O(成人170ml/cmH2O)，但比顺应性（specific compliance）即总呼吸顺应性与肺总容量或功能性余气之比在新生儿和成人相同。同样，虽然新生儿呼吸道小，对气流的阻力大，达2.8kPa/L·s（成人为0.2 kPa/L·s），但如联系肺容量测定气流阻力，新生儿与成人相仿。故人工呼吸时新生儿所用的压力与成人差别不大。与成人不同，婴幼儿外周（远端）呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，且阻力分布不均匀。呼吸道阻力增加时，呼吸作功也增加，小气道易患疾病，导致呼吸困难。