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医疗文书书写规范 医疗文书 医疗文书书写规范 主要存在的问题 医疗文书 处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单 病 历 书 写 规 范 病案（病历）重要意义-1 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。 病案（病历）重要意义-2 《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 病历书写基本规范 基本要求 1、客观、准确、真实、及时、完整 2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。 4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6、按照有关规