序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病II型呼衰患者中的应用.doc

【三新专题】 序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病 II型呼衰患者中的应用 杨 万 春 安徽省合肥市第二人民医院 呼吸内科 安徽医科大学附属合肥医院 序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病II型呼衰患者中的应用 杨万春 安徽省合肥市第二人民医院呼吸内科 一、项目背景 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病、多发病，以不完全可逆性气流受限为特征的慢性支气管炎或肺气肿。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是导致患者死亡的最重要原因。AECOPD致呼吸衰竭时，由于气道阻力增加，加重缺氧以及PEEPi引起呼吸肌负荷加重，导致呼吸肌衰竭。患者呼吸困难，引起呼吸频率增快及死腔通气量增加，使每分钟通气量不足，引起CO2潴留，肺性脑病而死亡[1]。 机械通气是目前主要的治疗手段，尤以有创机械通气(IPPV)较为常用，IPPV能够有效增加每分钟通气量，促进气体交换，缓解呼吸肌疲劳，同时通过适当提高吸入氧浓度，可确切提高动脉氧分压，对并发严重呼吸衰竭的AECOPD患者有明显效果，但IPPV由于气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染，呼吸机管道污染等，易于引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）[2]；据报道通气14 d以上VAP发病率为32％～46％[3.4]，使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加[5]，是机械通气患者病死率的主要独立危险因素，是导致患者死亡的主要原因，造成病情反复，上机时间延长和撤机困难[6]，甚至呼吸机依赖，死亡率增加。 无创正压机械通气（NPPV）是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别[7]。NPPV可有效缓解呼吸肌疲劳，但对昏迷患者，肺部感染严重，气道分泌物较多者，疗效欠佳[8]。而有创-无创序贯机械通气则可能克服常规机械通气的局限性，发挥其最大功效[9]。 有创-无创序贯机械通气方法是近年来提出的新观念，是指接受IPPV的严重呼吸衰竭患者，在未达到脱机后能有效自主呼吸的传统撤机标准之前即脱离IPPV，去除人工气道，继之施行NPPV，从而促进呼吸道生理状态迅速恢复，提高治疗效果[10]。研究显示有创一无创序贯通气行之有效[11.12]，已成为AECOPD机械通气的实用方法。我科拥有3台有创呼吸机及10台无创呼吸机，科室人员具备开展有创机械通气及无创机械通气的能力，在此基础上，2012年2月，我科在上报院“三新技术项目”获批后开展了这个课题。 二、临床资料 1.一般资料：2012年2月～2013年6月我科收治的AECOPD合并呼吸衰竭44例住院患者，均符合中华医学会呼吸学分会COPD诊疗指南，年龄42～92岁，平均66.7±6.5岁；COPD病史l0～48年，平均26.3±5.6年；男30例，女14例，其中65岁以上32例。合并高血压10例，肺心病15例，糖尿病6例。将44例患者随机分为序贯组(22例)和对照组(22例)。两组患者在年龄、性别、病程及病情严重程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合以下标准：伴有不同程度的意识障碍，呼吸频率>24次/min，中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动，非吸氧条件下动脉血气分析提示PaO2<60 mmHg，PaCO2>55 mmHg，pH<7.35。 2.研究方法： 所有患者均给予抗感染(均行痰培养及药敏试验)、解痉、平喘及祛痰等治疗，所有患者均采用有创正压机械通气(IPPV)，通气模式采用SIMV+PSV，VT为7～10 ml/kg、吸呼比(I:E)为1:2，呼吸频率(f)为12～18次/min、吸入氧浓度(FiO2)0.40-0.60，出肺部感染控制(PIC)窗后，随机进入序贯组和对照组治疗。 序贯组治疗方法 判断达到撤机标准：(1)PIC窗判断标准根据有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组2006年提出的PIC窗判断标准：1）每1-2天拍摄床边X线胸片，显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。2）痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下。3）同时至少伴有下述指征之一：体温较前降低并低于38℃，外周血白细胞计数小于等于10*109/L或较前下降大于等于2*109/L。4）参考标准：机械通气支持水平可下调至SIMV频率10-12次/分，PSV 10-12cm H2O。(2)患者意识清醒，能够完全配合；(3)血流动力学稳定。达到撤机标准后拔出气管插管，改用无创正压机械通气(NPPV)，全部为双水平正压通气(BiPAP)模式；根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和吸氧浓度，使呼吸频率低于28次/min，潮气量在8 ml/