05-2015-12-02《门诊重慢病》审核焦点与数据分析.doc

开封市社会医疗保险中心 2015年“门诊重慢病”审核焦点与数据分析 目 录 一、2015年“门诊重症慢性病”审核数据解读 二、2015年开封市社会医疗保险中心“门诊重慢病”基本概况 三、2015年开封市医保中心“门诊重症慢性病”违规现象简介 四、2015年审核中的“门诊重症慢性病”违规聚焦与审核依据 五、参考文献 一、2015年“门诊重症慢性病”审核数据解读 2015年1~8月开封市社会医疗保险中心依据《开封市基本医疗保险服务协议书》的规范要求，对我市提供“门诊重症慢性病”诊疗服务的21家定点医疗机构、约98112人次的就诊参保人员进行了连续的审核追踪。针对定点医疗机构在应用中、西药品和检查、治疗方面所存在的广泛常见、具有普遍意义的1107人次、9类违规现象（如：①“叠加用药”现象、②品种超量之大处方、③剂量超量之大处方、④“门诊输液”的违规问题、⑤超常规“血液透析”治疗、⑥超范围用药、⑦“重复检查”现象、⑧医保信息录入错误、⑨“外配处方”违规表现等），医保中心及时进行了督导、纠正，分别对违规的医疗机构给予了警告、拒付相关医疗费用和约谈责任单位负责人的处理。与此同时，对于那些确因临床诊治需要、长期应用某些专病专药的特殊参保人员，在定点医疗机构出具合理的《书面意见》基础上、医保中心也给予了相应的人性化处理。 通过医保中心的不懈监管、定点医疗机构的沟通改进和医保网络系统的逐渐完善，抽