2012环渤海股权投资高峰会.docVIP

报名表 说明： 付款方式：银行汇款 户 名：深圳中投风险投资研究发展有限公司 开 户 行：招商银行深圳金色家园支行 账 号：座机电话号码 付款核实：深圳座机电话号码 冯钊贤 青岛座机电话号码 1座机电话号码10 王威企业及联系人信息姓名 职务 电话 传真 手机 E－mail 联系人法人代表企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 参会项目 （参会/培训/路演/广告/赞助） 参会人数 参会金额企业性质__________ 民营/国有/外资/合资/其他 所处阶段 ___________种子期/成长期/扩张期/上市筹备期 所属行业填报日期年月日温馨提示：组委会可提供协议酒店，但嘉宾自理住宿费用，无需预交，于入住时直接向酒店交款。 2012中国优势特色产业资本对接会 融资项目申报表 说明： 参加“2012最具投资潜质创新企业”评选全程免费； 请如实填写本表，并在2012年4月10日前回传至组委会： 联系人：王威 手机：188-6627-0110 邮箱：zgftlt@163.com 传真：86-532-座机电话号码 单 位：万元姓名 职务 电话 传真 手机 E－mail 填表人法人代表企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 注册地 注册资本 注册时间 企业性质 □民营 □国有 □外资 □合资 □其他所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期 □上市筹备期 所属行业主要指标 主营业务收入 营业利润 净利润 总资产 净资产 净现金流量 2009年2010年2011年融资额度 资金到位时间 资金用途 □产品研发 □市场开拓 □资金周转 □其他：融资方式 □增资扩股 □转让股权 □股权质押融资 □其他：公司简介 （公司主营业务、行业地位、发展历程、组织架构、战略规划等描述） 拟融资项目 简介 （项目名称、核心技术/模式、资金需求及用途、项目前景等描述） 市场需求分析/竞争分析 （公司所处行业状况、发展趋势、竞争状况等，列出3-5个竞争对手及其概况） （公司在技术、研发、市场等方面特有的竞争优势） 主要盈利模式 公司营销情况 公司股权结构 主要管理团队 （简要介绍企业创始人、主要管理人员和技术骨干） 科技水平 是否有专利 □发明专利（ 个） □实用新型专利（ 个） □其它：企业资质 □国家级高新技术企业 □软件企业 □其它：技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 是否纳入国家有关计划 □863计划□火炬计划□重点新产品计划 □星火计划 □科技攻关计划 □科技成果重点推广计划 □其它：获得财政资金资助项目 □中小企业创新基金□归国留学人员基金□软件发展基金 □其他：产品竞争 市场占有率 □5%以下□6—10%□10—20%□20—30%□30%以上 产品毛利率 □5%以下□5—10%□10%—20% □20— 30% □30%以上 人均产值 □5万元以下 □5—10万 □11—20万 □20万以上 管理资质 获得认证 □ISO90002 □ISO9003 □其它认证：本科以上占管理团队比例 □30%以下□30—50%□50—80%□100% 未来3年销售收入预测 融资未成功 第1年 第2年 第3年 销售收入市场份额融资成功 第1年 第2年 第3年 销售收入市场份额填报日期 年 月 日注：请各融资企业如实填报，内容要真实有效；management of production and operation, assets liabilities, repayment abilities and sources of repayment; D according to the industry, business license business scope, scale, production and sales of authenticity and rationality for judging loan purposes. 20th a guarantor for the corporate units, mutatis mutandis, article 19th paragraph management of production and operation, assets liabilities, repayment abilities and sources of repayment; D according to the ind