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A0101001-01_产品责任保险投保申请书
PRODUCTS LIABILITY APPLICATION
产 品 责 任 保 险 投 保 申 请Policyholder Information投保单位Name of Policyholder 投保单位: License number营业执照编号: ___________________________
(Remark: If policy premium over RMB200,000 or US$20,000, please provide copy of operation license)
(说明: 如保费超过RMB200,000或US$20,000，请提供营业执照复印件) Business Address 办公地址: Postcode 邮政编码: Contact Person 联络人: Contact Tel. No 联系电话: Fax No 传真号码: Email Address 电子邮件: Risk Information投保资料APPLICANT’S INFORMATION (Please attach your profile/annual report)
投保人信息(请附贵公司简介和年度报告) . Name of Insured and Address (Please provide Insured’s headquarter and all subsidiaries) 被保险人名称和地址(请提供被保险人总部和所有的分支机构) 上海市卢湾区黄陂南路700号B404 . Company Website (if any) 公司网站(如有) . Business Nature : Manufacturer Distributor Trading Company Other:
业务性质 制造商 经销商 贸易公司 其他: . Form of Business: Individual Partnership/Joint Venture Limited Liability Company Organization Other than Above
营业形式 自然人 合伙企业或合营企业 有限责任公司 除上述以外的其它机构 . Does Applicant have a subsidiary, affiliate or representative in the USA? Yes No
申请人在美国是否有分公司，子公司或代表处？ 是 否
If yes, Please give name(s) and address(es) 如是，请提供名称和地址 . How long have you been in business? Please also provide the producer’s profile if you’re not producer.
被保险人从事本行业多久？若被保险产品并非由贵司生产，请提供生产商的公司介绍 环球设备公司，主营于物流办公用品
SALES TURNOVER IN USD (Please attach Product Catalogues, Pictures or Samples)
销售金额(美元)(请附产品目录、图片或样品) . What are your total estimated sales for ALL of your products in the upcoming year?
请预计贵司未来年度包含投保产品在内的全部产品的全部销售金额 . Please list sales to be covered under this application 请列出贵司投保产品的销售金额 1) Sales to USA and Canada 销往美国和加拿大 Products Covered
投保产品名称 Next Year Est下年度估计 2008 2007 2006 2005 shelf 4000000 3500000 6500000 7500000 7000000 6000000
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