急个返危重症病历.docVIP

附件1：中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历 科别 急诊科 病室 / 住院号 3057 入院时间 2013 年 6月 14日 15 时 一．一般资料 姓名 李玲 性别□男 □女√年龄 63岁 民族 汉 籍贯 重庆开县 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保√ □其他 农村合作医疗 资料来源 □病人√□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行√□轮椅 □平车 入院诊断 急性胃炎； 确定诊断 急性胃炎； 入院原因（主诉＋现病史） 1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。。 既往史 □无 □有√□糖尿病 年 □高血压 5年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 □无√□有 过敏史 □无√□有 药物 食物 其他 嗜 好 □无√□有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14｛4-6/30｝，50岁绝经 ，孕产史 G4P2 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 食欲 一般 一般 食量 中等 中等 体重 正常 正常 嗜好 无 无 其他 无 无 2．饮水情况 平时 近2天 量 1000ml 1000ml 种类 白开水 白开水 其他 汤 汤 3．大便情况 平时 近2天 次数 1次/日 1次/日 性状 软 软 颜色 黄 黄 其他 无 无 4．小便情况 平时 近2天 次数 4－5次 4－5次 量 1500ml 1500ml 颜色 黄 黄 尿管 无 无 其他 无 无 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 8h 8h 质量 好 好 药物 无 无 其他 无 无 6．自理情况 平时 近2天 独立 差 差 协助 需要 需要 依赖 部分 部分 其他 无 无 7．目前自我感觉 陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差 8．精神情绪 □稳定 □焦虑√□紧张√ □恐惧√ □其他 9．对疾病认识 □不了解 √ □部分了解 □完全了解 （□希望了解√ □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规 白细胞数8.5*109/L，中性粒细胞百分比86.8%， Hb 127g/l,PLT 113*109/L □血生化 6..8mmol/l(餐后) □ECG 窦性心律，正常心电图 □x－ray 正常 □其他 头部CT示：蛛网膜下腔出血 （5月28日） 四．身体评估 生命体征 T 37℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 150/98mmHg 一般状态 发育 □正常√ □异常