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安徽省自主创新产品认定申请书 自主创新产品名称/型号 企业名称（公章） 企业法人代码 企业地址（含邮编） 联系人（含联系方式） 填表日期 安徽省科学技术厅制 二〇〇九年七月 填 表 说 明 一、表中“技术领域”的范围是电子信息、生物医药、新材料、光机电一体化、新能源与高效节能、资源环境、航空航天、交通、其他技术。“属于现行《安徽省省级政府集中采购目录》的目录”按照政府集中采购目录填写。 二、本申请书一式三份，A4纸打印，请胶装或线装。 三、本申请书附件主要包括： 1、工商管理部门核发的营业执照副本或营业执照复印件；事业单位登记证书。 2、可说明产品自主创新及知识产权状况的相关证明材料（如：专利证书、软件著作权证等。凡属于联合申报或多个单位共同享有知识产权的，必须提交与产品技术归属及权限有关的技术转让、技术许可、授权、合作生产、合作开发的合同或协议）。 3、属于特殊行业管理要求的产品，需提交特殊行业生产许可证（如医药、医疗器械、农药、计量器具、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的产品，申报时必须提交相关主管机构出具的批准证明）。 4、产品需要提交的环保达标证明。 5、省级以上法定检测单位提供的产品质量性能测试报告。 6、销售收入证明，首台（套）产品、政府首购或订购的除外。 7、其它相关辅助材料： （1）技术鉴定证明材料。 （2）由省（部）级以上查新单位出具的查新报告；若属中外合资，应附工商管理部门登记注册的股权结构；已获奖认定产品需附获奖认定证明。 一、自主创新产品主要情况 产品类别 技术领域 属于现行《安徽省省级政府集中采购目录》的目录 上年度产品 经济效益 产品销售量 产品销售收入 （万元） 产品投放市场时间 产品出口量 产品出口创汇 （万美元） 产品功能及用途简要说明 项目来源 □国家计划 □部门计划 □省计划 □市计划 □自行开发 技术来源（1） □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 技术来源（2） □863计划项目 □支撑（攻关）计划项目 □创新基金项目 □火炬计划项目 □星火计划项目 □其它 产品开发形式 □独立开发 □合作开发 □引进消化吸收 □其它 技术权益 1、本单位独立开发，拥有技术全部所有权 2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术所有权 3、本单位与外单位合作开发，本单位拥有技术全部所有权 4、由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权 5、由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权 6、本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 7、其它 关于技术权益的简要说明： 技术创新 水平 知识产权 □拥有自主知识产权 □掌握核心技术 □突破关键技术 创新性 □首创 □重大改进 □替代进口 先进性 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 成熟度 □产品样机（样机） □小批量生产 □批量（规模）生产 鉴定日期 组织鉴定单位 产品采标情况 □国际标准 □国外先进标准 □国家标准 □部颁标准 □企业标准 产品具体执行标准： 知识产权拥有情况（包括专利、著作权等知识产权，并含申报国际专利情况） 类别 名 称 批准时间 批准号 关于技术创新水平的简要说明： 产品主要技术性能指标 产品测试结果说明 二、申报单位基本情况 企 业 状 况 企业经济类型 1.国有 2.集体 3.私营 4.个体 5.合资 6.其它 企业认定情况 □国家高新技术企业 □国家创新型(试点)企业 □省创新型(试点)企业 上年度企业经济效益情况 企业总资产（万元） 企业销售收入（万元） 企业上缴税额（万元） 企业净利润（万元） 企业研发投入（万元） 研发投入占销售收入的比重 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。 签