执业医师注册变更申请t表-填表说明.doc

样表： 医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 周 玲 医 师 资 格 级 别: 执业医师 类 别: 临 床 医师资格证书编码: 201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX 原医师执业证书编码: 11052000000XXXXX 新医师执业证书编码: 此栏由卫生行政部门填写 填表时间: XXXX年XX月XX日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 周 阳 性 别 X 本人1寸 近照 出生年月 XXX 民 族 X 学 历 XX 所学系、专业 XXX 家庭地址及 邮政编码 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专业技术职务任职资格 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 原执业机构名称及登记号 XXXXX医院 登记号：XXXXXXXXXXXXXX 原执业机构地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮政编码 XXXXXX 原执业级别 执业医师 原执业类别 临床 获得执业助理医师资格的时间 XXXX年XX月XX日 获得执业医师资格的时间 XXXX年XX月XX日 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 XXXXXXXX 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXX XXXXXXXXXXXX XXXX XXX 身体和健康状况 XXXXX 其他要说 明的问题 XXXXXXXXXXX 申请人签字： 年 月 日 拟变更注册事项 变更执业地点 变更执业范围 （注：变更执业范围只能在同一类别中变更执业科目，并提供由二级以上医疗机构出具的拟变更科目的2年培训或进修证明，由三级以上医疗机构出具的考核合格证明） 变更注册 理由 工作调动 工作需要 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 由原执业机构填写并盖章 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主管部门审批意见 由原执业机构上级主管部门填写并盖章 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见 该栏由原注册卫生行政填写并盖章 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别：执业医师 类别：临床 拟聘用科目： （注：此栏由拟执业机构填写并盖章） 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： （注：此栏由拟执业机构上级主管部门填写并盖章） 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门的审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： （注：此栏由卫生行政部门填写并盖章） 印 章 负责人：