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申请书示范文本 编号V01 证券公司分支机构负责人 任职资格申请表申 请 人拟 任 人拟任职务填表日期中国证券监督管理委员会制2006年11月制填表须知： 一、本表适用于证券公司对符合《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任分支机构负责人提出任职资格申请。 二、申请人应在拟任职务中注明拟任职分支机构名称和拟任职务名称。 三、本表可手写，也可用电脑打印，但任职资格承诺 九、社会关系栏必须填列拟任人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及拟任人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。十、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。十一、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。拟任人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。 十二、拟任人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。拟任人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。任职资格申请 ╳╳证监局：本公司拟聘任为（分支机构名称）（经理/副经理），特向贵局提出对的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏申请人:（单位公章）年 月 日申请证券公司分支机构负责人 一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公司高管人员和证券业从业人员的情形，符合《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》（证监会令第39号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。 二、本人已对《证券公司经理层人员任职资格申请表》（适用于公司申请）的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。 三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人员职务。 四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。 五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。 六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。 如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。拟任人：年 月 日个 人基本情况 姓名性别 民族照片（1寸） 曾用名出生 年月日国籍身份证号码护照号码 境外长期居留权证 名称和号码 最高学历及学位掌握的外语语种及程度 职称 政治面貌婚姻状况 身体状况 出生地 户籍所在地 现住址现任职单位职务 联系电话家 庭 主 要 成 员 姓名 与本人关系 国籍 境外居留权证书名称及号码 现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作） 职务主 要 社 会 关 系 姓名 与本人关系 国籍 境外居留权证书名称及号码 现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作） 职务学 习 简 历 起止时间院校、专业 毕业、结业、肄业 证书号码 证明人及联系电话最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况 起止时间专业培训内容培训组织机构工 作 履 历 起止时间 工作单位 工作内容 职务 专业性质 证明人及联系电话任职资格条件 内容 是 否 情况说明 是否正直诚实、品行良好？是否熟