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病历书写基本规范 卫医【2010】11号 概 述 病历的定义： 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括： 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。 5) 支付凭证 概 述 病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。 病历书写的基本要求 病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 具体要求： 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水 。 病历书写的基本要求 具体要求： 2、使用中文：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、规范使用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写的基本要求 具体要求： 4、病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、病历按照规定书写完成后，必须由相应医务人员签名。 病历书写的基本要求 具体要求： 6、上级