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统一编号：№：临烟花爆竹零售经营许可（）申请书
申 请 人经营地址申请日期联系电话太和县安全生产监督管理局印制
经营单位名称 联系电话 照
片 主要负责人 身份证号码 经营地址 经营方式 专店 [][] 面积 经济类型 集体[]个体[]股份[] 从业人员人 销售人员培训证号 申请经营范围 烟花类[C、D]爆竹类[ C、D] 申 请 意 见 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》和《安徽省烟花爆竹经营
许可实施细则》规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实
性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。经营点主要负责人（签字）年月日 核查内容 标准要求 乡镇现场
审查情况 营业面积 零售场所面积不小于10平方米 周边安全距离 周围50米范围内没有其他烟花爆竹零售点；周围100米范围内，没有加油站以及其他易燃易爆危险物品生产、储存设施；50米范围内，没有学校、幼儿园、医院等人员密集场所。 安全设施 零售场所配备必要的消防器材 安全标志 经营场所要张贴明显安全警示标志 经营场所
安全条件 实行专店、专人销售，设专人负责安全管理。专柜销售时，专柜应相对独立并与其它商品柜台保持一定的距离，保证安全通道畅通 年月日 乡镇意见（章）年月日烟花爆竹经营（零售）许可审查书
序
号 审查内容 审查意见 备 注 1 负责人与销售人员培训情况 2 经营场所房屋产权或租赁证明 3 经营场所内外部安全距离、布局、建筑结构、安全疏散条件 4 零售场所配备必要的消防器材，并张贴明显的安全警示标志年月日 县安监局意见 （章）年月日
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