ICU的细菌耐药与治疗.pptVIP

ICU的细菌耐药与治疗 咸水沽医院急诊科 细菌的耐药机制 产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 生物被膜屛蔽机制 G+球菌 ①金黄色葡萄球菌MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA ②肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌） ③肠球菌VRE（耐万古霉素肠球菌） 金黄色葡萄球菌⑦如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌 这类低耐药度的MRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的MRSA发生与发展①可选用β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗MRSA作用的氨基糖苷类抗生素例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用②氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类③也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。 PRSP VRE 什麽是ESBL？( 超广谱?-内酰胺酶)治疗原则（一） AmpC染色体介导I型?-内酰胺酶如何区分ESBL和AmpC酶 降阶梯治疗经验性治疗采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。治疗无效有4种表现：①病情持续恶化；②肺炎持续存在或扩展；③一度好转，72小时后恶化；④治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。谢谢！！ 碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。 碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择： 重症感染导致器官功能损害，威胁生命； 高APACH评分 严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者 严重免疫抑制患者并发重症感染。 * * ICU患者不同部位感染的病原体 部位/病原体 构成%部位/病原体构成% 血液呼吸道 CNS28.2绿脓杆菌20.8 金葡菌16.1金葡菌17.1 肠球菌12.0肠杆菌属11.1 念珠菌属10.2不动杆菌属6.4 肠杆菌属5.3肺炎克雷伯杆菌5.6 外科伤口泌尿道 肠球菌15.8念珠菌属25.0 CNS13.8大肠杆菌17.5 金葡菌11.7肠球菌13.0 肠杆菌属10.3绿脓杆菌11.3 绿脓杆菌9.5肠杆菌属6.1 全球细菌耐药面临的难题（一） 1970 1960 2000 1990 1996 1980 青霉素耐药的金黄色葡萄球菌 1944 1961 1975 古典的MRSA 多重耐药MRSA GRSA (VRSA) GISA (VISA) ①凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治疗。 ②由于院内感染金葡菌中MRSA占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。 ③万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。 ④利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。 ⑤新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。 ⑥避免使用β-内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成高耐药的MRSA，尤其是单独使用。 我国目前PRSP的发生率仅2.5%～5% ①推荐使用头孢噻肟／头孢曲松、也可联合新喹诺酮类（如司帕沙星)。 ②一般PISP感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适当增加。 ③治疗PRSP/PISP引起的呼吸道感染可选用阿莫西林/克拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高 ④若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。 ①首选万古霉素或替考拉宁治疗 ②如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁治疗 ③目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。 ④如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素 G—杆菌肠杆菌科：ESBL 超广谱?-内酰胺酶（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型?-内酰胺酶（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌( MDR ),对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆