神经阻滞疗法的适应证.ppt

颈神经后内侧支射频热凝术 是一种神经破活性阻滞疗法。 在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。 Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，但远期效果差，治愈率约40％。 有人提出有加速退化或发生骨赘之嫌。 只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。 椎间盘突出症 多数情况： 首选非手术治疗 1、椎间盘退行性变引起椎间盘突出 2、椎间盘突出继发非菌性和免疫性神经根炎 3、继发椎管内水肿并压迫神经根 少数情况： 首选手术治疗 椎间盘突出压迫神经根引起神经根损伤 腰椎间盘突出与突出症 腰椎间盘突出: 影像学有突出, 无症状、体征。1. 生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随体 位变化，弹性尚好。2. 病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻 微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化， 弹性不好。 腰椎间盘突出症: 影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。 注 射 治 疗椎间盘突出症 1、硬膜外腔注射（包括骶管） 2、腰椎旁注射（包括椎间孔） 3、硬膜外腔侧隐窝注射 硬膜外腔注药治疗椎间盘突出症 硬膜外腔单次给药 硬膜外腔置管连续给药 硬膜外腔ＰＣＡ（PECA) 硬膜外腔注药的三种方法 1、后正中穿刺注射法： 易穿刺、药液不易到病变区、并发症多、疗效差、可置管长期给药,骶管给药的疗效较差 2、椎旁穿刺椎间孔注射法： 易穿刺、药液易到病变区、并发症少、疗效好、不易置管长期给药 3、侧隐窝穿刺注射法： 不易穿刺、药液易到病变区、并发症多、疗效好、不易置管长期给药 顽固性疼痛神经阻滞治疗 药物治疗无效的剧烈癌症疼痛 带状疱疹后遗神经痛 三叉神经痛 严重心绞痛 血栓闭塞性脉管炎 交感神经持续性疼痛 难治性癌痛 用“三阶梯药物方案”治疗无效的癌痛 约占癌痛患者的10-20% 骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛 现在需要神经破坏性治疗的病例己减少 骨转移性癌症疼痛 导致的神经病性疼痛(neuropathic pain)是由周围神经系统(PNS)或中枢神经系统(CNS)的功能障碍或损伤所致，它亦与交感神经系统的过度活动有关。 神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。 神经病性疼痛 神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。 神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。 神经压迫性痛 按神经—皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。 神经压迫性痛对阿片类药物不敏感性 在神经破坏性阻滞的同时，可用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。 交感神经持续性痛 交感神经持续性痛是组织损伤或交感神经损伤的后遗症状. 在下肢更常见. 典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大 经常与颈部或直肠肿瘤有关. 寒冷可加重疼痛. 患者可能有肌肉疲劳和无力的病史. 在疾病晚期，常可看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象. 交感神经持续性痛 怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。 如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。 神经根破坏性阻滞 使用乙醇和酚制剂 疼痛的部位有肿瘤侵蚀时，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。 注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。 多在X光透视引导下穿刺并造影，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3一5个神经根。 腰椎旁神经根毁损在Ｘ光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔。 穿剌点定位 确认椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离有个体差异，笔者测定并经Ｘ光验证，男性平均为2 . 22厘米，女性平均为2 . 07厘米。 进针方法 取侧卧位，患侧在上，在穿刺点略向内斜10～15度进针，约4厘米时触及关节突，退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘，将针后退，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液、空气或脑脊液流出，注入选影剂观察针尖所处位置