病历功封存.docxVIP

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病历封存医患双方因诊疗护理问题出现纠纷后,为了防止医疗机构伪造、涂改、隐匿或销毁病史资料,患方应到医疗机构将可以复制的病历资料予以复制,由医疗机构加盖病史复印专用章;然后再要求予以封存病历;封存后在封条骑缝处签名或盖章并写明封存日期。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定,发生医疗纠纷后,以下部分病历(主观病历)应当在医患双方在场的情况下封存和启封。1、病程记录,是指继住院病历(又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志)之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录,包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等,什么叫非法行医 。往往是管床的住院医师书写;2、上级医师查房记录,也记录在病程记录中,包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录,甚至还有医院领导的查房记录;3、会诊记录,往往有专页单独记录,即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录,记载名称不一,有的称为会诊记录,有的称为会诊单,没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中;4、疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录,可以记载在病程记录中,也可是专页;5、死亡病例讨论记录,是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录,有专页单独记录。封存病历程序(一)封存患者病历前的应急预案及程序 【应急预案】 1.当出现纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失。 2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 3.备齐所有有关患者的病历资料。 4.迅速与科领导、医务处(晚间及节假日与院总值班)联系。 【程序】 患者及家属要求封存病历 → 保管好病历 → 及时准确记录 →备齐病历资料 → 迅速与医务处或总值班联系 (二)关于封存患者病历的应急预案及程序 【应急预案】 1.发生医疗事故争议时,患者本人及其代理人,提出封存病历申请。 2. 科室向医务处(夜间向总值班)报告。 3. 医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者考试,大收集整理的主观部分的复印件。并收取工本费每张0.2元。 4. 主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 5. 封存的病历由医务处保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医务处。 6. 如为抢救患者,病历应在抢救结束后6 h内据实补齐。 【程序】 提出申请 → 向医务处或总值班报告 → 双方共同在场时现场封存复印件 → 医务处保管 → 抢救病历6 h内补齐 (三)关于封存反应标本的应急预案及程序 【应急预案】 1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时,发生不良后果,要当场将标本保存,注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时,科室应向医务处(夜间向总值班)报告。同时由护士长报告护理部。 3.科室医务人员、患者本人或其代理人,需共同在场的情况下,对现场实物进行封存。 4.封存标本需在封口处加盖科室图章,同时注明封存日期和时间。 5.封存标本由医务处保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医务处。 6.需要进行检验的标本,应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 7.双方无法共同指定检验机构时,由上一级卫生行政部门指定。 8.对封存标本进行启封时,应由双方当事人共同在场。 9.疑似输血引起不良后果,科室要对血液立即进行封存保留,并向医务处汇报,同时通知医院血库,由院方与提供该血液的采供血机构联系。 病历复印、封存和启封的管理制度 为了认真贯彻《医疗事故处理条例》(以下简称为条例),保护患者的合法权利,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,提高医疗机构信誉,增强患方的安全感,患方有权按照规定复印、封存病历。特制定此管理制度。 一、病历复印制度 (一)复印适用范围 根据《条例》及《医疗机构病历管理规定》,门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 (二)要求 1、患方必须持有效证件复印病历 (1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; (3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患

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