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病历示范病案书写规范眼科病历 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-16 10:12:12 技能论坛治疗计划 1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤； 2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗； 3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎； 4.控制血压。 李如初/祝雷 1992-2-28? 患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。眼部检查:球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高2.0mm，指测眼压T+1，其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。 李如初/祝雷 1992-2-29? 昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。检查左眼前房血性混浊，积血高达4mm。王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。 李如初/祝雷 1992-3-2? 今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。手术难度较大，术前用镇静药，静滴20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。 患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达3mm指测眼压T+1，治疗同前。 李如初/祝雷 1992-3-4? 今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查:角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约2mm，眼压4.3kPa(32mmHg)。今拆除结膜缝线，伤口愈合良好。 李如初/祝雷 1992-3-6? 患者左眼仍感胀痛。检查:左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压4.5kPa(34mmHg)。王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况:1.麻醉意外，2.眼内出血，3.眼内感染，4.术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术，并签字。 李如初/祝雷 手术记录 手术日期? 1992年3月7日? 开始8:25 结束9:10 术前诊断? 左眼继发性青光眼，晶体半脱位 术后诊断? 同上 手术名称? 晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术 手 术 者? 王良德? 李如初 麻??? 醉? 局部麻醉 麻 醉 者? 王良德? 手术经过 1.取仰卧位，用1:2万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤3遍，铺无菌手术巾。 2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml，内加玻璃酸酶（透明质酸酶）150U，分别行左眼球后（2.5ml）眼轮匝肌下2ml、上下睑缘部皮下1ml及上方球结膜下0.5ml 浸润麻醉，压迫眼球约15min。 3.上下睑缘缝线开睑，上直肌止端处缝线牵引眼球。 4.做以上穹窿为基底结膜瓣，9:00～2:00，巩膜表面电灼止血。 5.做以上方角膜缘为基底巩膜瓣，6×4mm大小，1/2巩膜厚度，向透明角膜组织内分离约1mm。沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约1/2厚度，鼻侧到9:00，颞侧至3:00。 6.分别在巩膜瓣两侧底角处，以5-0丝线作预置缝线。 7.翻开巩膜瓣，于12点处角膜内1mm作一水平切口，切除2×1.5mm深层角巩膜缘组织。用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大，鼻侧到9:00，颞侧至3:00。 8.助手轻轻提起巩膜瓣，将上方虹膜向周边部推开，显露上方晶体周边部，术者用冷冻器头粘着晶体12点处近赤道部表面，约半分钟后轻轻提起，并做Z形摆动，晶体完整娩出。 9.结扎预置缝线，整复创口，沿角巩膜缘切口每间隔1点钟间断缝合1针（10/0尼龙线），巩膜瓣两上角缝于原处。球结膜瓣复位，9:00及3:00间断缝合各1针。 10.拆除各牵引缝线，结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松5mg，双眼覆盖纱布，绷带包扎。手术经过顺利，无前房出血或玻璃体脱出。患者一般情况良好。 王良德小故事3、老人与黑人小孩子 　　一天，几个白人小孩在公园里玩。这时，一位卖氢气球的老人推着货车进了公园。白人小孩一窝蜂地跑