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施工单位申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我公司已完成了 试车工作，请予以审核和验收。
附件：
设备试车前检查确认表；
设备试车申请书；
单机试运转记录。
承包单位 （章）：
项 目 经 理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构 （章）：
总/专业监理工程师：
日 期： 设备试机申请书
设备所属系统 设备名称 规格型号 经检查：
1、安装已完成,
对照设备安装图及工艺设备布置图检查设备包括各种管路和电气接线和保护已安装完成。
2、安装符合安装规范，安装合格
检查安装记录和设备的联接符合安装规范
3、具备试机条件
设备的气、水、油路已通，设备已加油等。
4、申请试机时间 2012年 月 日
试机申请人：
日 期： 建设单位代表 监理单位代表 安装单位代表 设备试机前检查确认表
设备所属系统 设备名称 规格型号 确认内容
1. 试机周边环境确认 □
2. 试机人员到位确认 □
3. 试机的工机具准备 □
4. 设备内腔是否有遗留物情况 □
5. 安全确认 □
6. 设备联接确认 □
7. 润滑点的润滑确认 □
8. 管路阀门灵活性确认 □
9. 水气油路系统确认 □
10. 设备盘动确认 □
11. 设备电气保护系统确认 □
12. 其它确认（设备特殊要求条件） □
13. 可以通电试机确认 □
备注:确认画√，不确认画×. 承建单位施工负责人： 承建单位试机机械负责人：
承建单位试机电气负责人：
项目部安全负责人： 项目部电气技术负责人： 项目部机械技术负责人：
生产设备厂家代表： 监理单位试机负责人：
项目部经理： 单机试运转记录
建设单位 单位工程
名称 分部（分项）工程名称 安装单位 设备名称 设备型号 设备规格 电动机规格 功率 电机转数 额定电流 电动机检查情况： 机械本体检查情况： 试运转类别 日期 启动电压 连续运转时间 环境温度 启动电流 运行时间 负荷情况 温度（0C） 电压 电流 振幅（u）
声音异常情况 其它测试内容 东侧轴承 西侧轴承 减速机 主电机 输入 输出 试运转结果： 建设单位代表
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