2013预防接种单位资质认证表格.docVIP

附件1 岳阳楼区预防接种单位申请表 单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人∕联系人 联系电话 辖区基本情况 总人口数 人，辖 居委会（村） 个组， 服务半径 公里 ，辖区内另设接种点 个 。 申请单位保证书 本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申报单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 预防接种单位接种人员基本情况一览表 姓 名 性 别 出生年月 （岁） 学 历 职称 （职务） 执业资格 预防接种员 证编号 从事专业 工作年限 备 注 预防接种单位仪器、设备、材料清单 序号 仪器设备 材料名称 型号 生产厂家 出厂 日期 用途 数量 状态 备注