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第一章医院评审知识1．什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况的评价，以确定医院等级的过程。医院等级将分为甲等、乙等和不合格三类。 医院评审主要体现以病人为中心，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等内容进行检查。一般情况下，医院应每四年—个周期接受评审，在申请评审前，应完成至少6个月的自评工作。2．医院评审分类 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价（包括追踪法）和扯金置盆（第三方满意度）等方面。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。3．三级肿瘤医院评审依据及标准体系 《医院评审暂行办法》、《三级肿瘤医院评审标准(2011年版)》、《三级肿瘤医院评审标准(2011年版)实施细则》4．医院需提交的评审申请材料 医院评审申请书；院自评报告；评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；评审周期内各年度也院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；省级卫生行政部门规定提交的其他材料。5．《三级肿瘤医院评审标准实施细则》章节简介 共设置7章71节378条标准与监测指标。其中，第一至六章共32项核心条款，574项基本条盐，主要内容包括坚持医院公益挂、医瞳腥务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进和医院篮理；第七章共6节38条监测指标。6．评分遵循的原理 评分遵循PDCA循环原理(P即plan，D即do，C即check，A即action)，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。7．评审等级表达方式及判定原则 表达方式：共设置A月优秀(有持续改进、成效良好，即PDCA)、B月良好（有监管、有结果，即PDC）、C月合格（有机制且能有效执行，即PD）、D月不合格（仅有制度或流程、未执行，仅P或全无）、E月不适用（医院未获批开展项目），五个等级： 判定原则：要达到“B”必须先符合“C”，要达到“A”，必须先符合“B”项要求。8．三级甲等肿瘤医院评审结果判定标准 要通过三甲评审，需同时满足以下要求：首先，第一至六章基本条款C，B、A级达标条款数需分别满足≥90% (488条)、≥60% (325条)、≥20%（108条）：其次，核心条款c、B、A级达标条款数需分别满足100% (32条)、≥70% (23条)、≥20%（7条）。9．《三级肿瘤医院评审标准实施细则》资料准备时限 第一至六章细则项目至少需准备评审前一年相关资料（申请A档的项目，至少需准备评审前三年数据或资料），第七章统计评价部分需提供评审前三年的数据资料。10．我院等级评审启动时间及组织机构 2012年3月启动该项工作，成立”三级医院评审”领导小组及三甲评审工作办公室。11．常用医疗质量管理工具 (1)传统7种工具：调查表法、质控圈、分类法（分层法）、排列国法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺国）、直方图法、散点图（相关图）。 (2) PDCA循环（戴明环）：P(Plan) -计划，确定方针和目标，活动计划i D (Do) -执行，实地去做，实现计划内容；C (Check) -检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A(Action)—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 (3)追踪方法学(Tmce Memod010w，Td)评价专家使用特殊追查育式，沿病人接受过诊疗与服务的科室路线进行访查，从病人角度了解医疗服务流程和效果，感受病人接受的医疗服务质量。 (4)根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA):是一项结构化、系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。12.三甲评审对员工知晓项目的考核要求图13.科室三甲备检资料目录图14.如何应对三甲检查（1）如何应对检查者得提问:①保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。②只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题口③在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍如不知道答案不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”④必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。⑤回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。⑥在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回