右股骨骨折钢板内固定术致血管损伤尸检l例.docVIP

右股骨骨折钢板内固定术致血管损伤尸检l例 【关键词】骨折内固定；钢板；血管损伤 【中图分类号】r683；13919．4 【文献标识码】b 【文章编号】 1007—9297(20xx)02—0074—02 骨折并发血管损伤可以是原发外伤或是手法复位中引 起骨折断端刺破邻近血管。切开复位内固定手术损伤血 管，鲜有产生严重不良后果的报道。其原因是骨折手术中 损伤常被归为骨折本身的并发症，或术中致血管损伤大多 可在手术当时发现，并且及时采取补救措施，即或遗留后遗 症，亦被开脱为骨折本身所致。本文报道一例手术损伤血 管引起患者死亡的病例，复习有关文献，对内固定术致血管 损伤的特点进行阐述。 案例资料 患者，男，35岁。车祸伤后5 小时入院。查体：t 36．6 ℃ ，p 88次／分，r 20次／分，bp 120／70 mmhg，神清合作。 右下肢肿胀明显，张力高，大腿根部及后侧、月国窝部及小 腿后侧淤血青紫，右下肢短缩外旋畸形，中下段压痛。扪及 骨擦感，轴向叩痛(++)，足趾活动较好，肢端皮温较低，足 背动脉搏动可扪及。辅助检查：hb 122 g／l，wbc 4．1× lo9／l ， pt 4．19 × 10。2／l ， n 0．80，l0．20，plt 142 × lo9／ l，血型?o ；肝功：ast正常，alt正常，a 45 g／l，g 26 g／ l，hbsag(一)；肾功：bun 4．4 mmol／l，cr 67 ttrnol／l；x线 片示右股骨中下段斜行骨折。予外固定治疗。伤后5天伤 肢肿胀消腿，外固定物已松垮。 足端皮温尚可，足趾活动尚可。伤后6天病情未见明 显改善。于第7日行“右股骨骨折切开复位钢板内固定 术”，右股前外侧行直切口进入，见右股骨中下段斜形骨折 远段向后外错位，局部肌肉严重挫伤，有大量血凝块(约 500 g)。内固定手术过程不详，手术进行3 h后从右大腿 后方切开进行手术，见右股骨斜行骨折(已作内固定)，股内 后侧肌肉挫伤较重，股动脉破裂，裂口长度约占管径1／3，股 静脉完全断裂，予股动、静脉修补术。整个手术持续14 h， 术中共输血2 800 ml，代血浆2 000 ml，输液3 500 ml。后 经注射强心剂及胸外按摩抢救无效死亡。 病理解剖 结膜及唇苍白。右下肢肿胀，右大腿中下份前外侧手 术切口长36 cm，缝合约3o针，右大腿中下份后侧手术切口 长31 an，缝合18针，缝线周围有切口数个，大小为1 an× 0．8 cm至2．5 an× 2 an，腰背部见针孔1个。 沿右大腿背侧手术切口逐层进入，见股后肌肉出血，股 动脉及股静脉已手术吻合，破裂处在骨折两端2～3 an处， 其下方静脉小分枝已结扎，股骨下段折线长6．5 an。沿右 大腿腹侧手术切口逐层进入，见骨折部位内固定物在位。 显微镜下检查：股后组肌肉出血，小腿肌肉上份未见出血， 股动静脉吻合处可见缝线，外膜及肌层出血，未见血栓形 成。 解剖胸腔见：左侧第26肋锁骨中线处骨折，其中第2，4 肋为双骨折，骨折周围软组织肌肉出血，右胸腔血性液体 150 ml，左侧胸腔闭锁。左肺重540 g，右肺重610 g，双肺切 面灰暗色。组织学检查双肺肺泡腔部分扩张，肺泡腔中可 见散在单核细胞，间质血管红细胞少许，左肺被膜增厚、纤 维化，细小支管壁有散在淋巴细胞浸润。心腔空虚，心重 380 g，心瓣膜未见异常，冠状动脉管壁略增厚。显微镜下 检查，心冠状动脉轻度粥样硬化，管腔ll级狭窄，部分心肌 细胞肥大、萎缩、断裂。 解剖腹腔见胆囊肿大，见有数十枚色素结石，绿豆至葫 豆大小，余脏器大体未见异常。 解剖颅腔未见机械性损伤表现。脑重1 500 g，显微镜 下检查发现神经细胞及胶质细胞水肿。 显微镜下检查：肝窦空虚，脾窦空虚，胰及肾髓质血管 空虚，胆囊粘膜自溶，粘膜下层结缔组织增生，可见单核细 胞及淋巴细胞浸润。 讨论 股骨骨折治疗致医源性血管损伤发生率约为0． 21％ ? ，lazafides等‘2 j回顾126例因股骨骨折治疗致血管 损伤情况发现，93例为股骨头置换术，27例为股骨骨折复 位术，6例发生于有骨折内固定术中，其中因置换术导致动 脉损伤死亡率为9％ ，导致下肢残疾为17％ ，而复位术损伤 动脉死亡率为4％ ，残疾为l1％ ，最常见的损伤血管为股深 动脉及其分支。在固定中术损伤动脉的常见原因是内固定 术的一些操作如钻孔、上螺钉或korseher’s钢丝，或骨碎片 复位时刺破血管，血管的损伤可以当时就发生，表现为出 血、下肢肿胀，甚至出现筋膜室综合征，若不及时治疗，进一 步加重，出现急性失血性休克体征，直至死亡。亦有骨折治 法律与医学杂志20xx年第10卷(第2期) 疗后期出现上述症状，有病例在术后6周发生，长的可在10 年后发生，主要是下肢慢性缺血的表