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病历管理相关法律问题 刘 鑫 中国政法大学证据科学研究院 法律与医学杂志编辑部 2006· 11 郑州 前言（1） 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 前言（2） 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 前言（3） 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 《条例》与病历相关的内容（1） 概况 赋予医疗机构书写病历和保管病历的义务（8-1） 对抢救记录补记的规定（8-2） 保证病历的真实性规定（9） 病历复印的规定－客观病历（10） 医疗告知的规定，对告知的内容具体化（11） 病历封存的规定－主观病历（16） 《条例》与病历相关的内容（2） 进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负有提供病历资料的义务（28-2-1、2、3、4； 28-3 ） 医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供病历手册（ 28-3 ） 负有提供病历义务的一方，如果不能履行义务，影响鉴定的，将承担鉴定不能的不利后果（ 28-4 ） 对违反病历管理规定的行政处罚 告知、复印、书写及保管、补记（56） 涂改、伪造、隐匿、销毁（58） 与《条例》相关的涉及病历内容的文件（1） 《医疗机构病历管理规定》 2002-8-2发布，23条 明确病历的概念 保证病历的完整性和真实性 加强病历保管工作 病历阅读与使用的规定 查阅病历和复制病历的规定 与《条例》相关的涉及病历内容的文件（2） 卫生部发布的《病历书写基本规范》 2002-8-16布，36条 明确病历和病历书写的概念 提出病历书写的基本要求 明确病历各组成文件的基本内容和写作要求 与《条例》相关的涉及病历内容的文件（3） 中华医院管理学会病案管理委员会发布《病历书写规范（试行）》 对卫生部《病历书写基本规范》的细化，目前版本是2003年3月发布的。 内容更加充分，可操作性更强，对临床具有更大的指导意义 与《条例》相关的涉及病历内容的文件（4） 中华医院管理学会病历质控委员会发布《病历质量评价标准》 是医院评审的重要组成部分 目前是全国标准，各地可能进一步修订 符合法制的基本要求，增强了举证的效力 与《条例》相关的涉及病历内容的文件（5） 《中华人民共和国执业医师法》 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。 　在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。” 与《条例》相关的涉及病历内容的文件（6） 最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》 第4条第1款第8项的规定 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 新的病历管理制度（） 病历、病历书写的概念 病历所有权 病历物质所有权 病历知识产权 病历信息所有权 病历内容 客观病历 主观病历 护理病历 新的病历管理制度（2） 病历规范书写的要求 按国务院卫生行政主管部门的规定书写病历 病历保管的要求 妥善保管病历 期限：门诊病历15年，住院病历20年 病历复印制度 病历封存制度 病历使用制度 实施《病历书写基本规范》注意点（1） （一）新规定、新要求 　1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名 　2.住院病历－－可用碳素墨水书写 门诊病历－－可用圆珠笔书写 实施《病历书写基本规范》注意点（2） （一）新规定、新要求(续) 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得　　　采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来