白沙县人民院护理文件书写督导检查4.23.2.1 - 副本.docVIP

白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 检查时间 2013-9-16 存在问题： 病程中缺科主任或副主任医师以上人员签名。 病程语句条理不清晰。 原因分析： 1.责任心不强。 2.病历漏项。 改进措施： 加强工作责任心，要求各医师掌握病历书写规范。 科室质控小组认真指导、整改。 效果评价：经过整改，以上问题得以改善。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 自查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 检查时间 2013-06-22 存在问题： 主要诊断选择不正确。 现病史记录不详细。 原因分析： 病历书写不认真、工作责任心不强。 岗位职责落实不到位。 改进措施： 加强工作责任心，科室质控小组应加强对医师病历书写指导、培训。 落实奖惩制度。 效果评价：经过整改，以上问题得以改善。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 督查时间 2013-3-10 存在问题： 现病史描述过简。 体格检查记录有缺陷（遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征、体格检查顺序颠倒）。 没有采集联系人及联系电话。原因分析： 医师病史采集不认真、不详细。 就诊患