隐蔽工程验收签证(砼垫层).doc

山东大禹工程建设有限公司 潍坊市峡山水库增容工程施工三期工程工序验收记录表 单位工 程名称 武兰副坝坝顶加固工程 隐 蔽 工 程 名称、部位 基础砼垫层 分部工 程名称 WL-WL坝顶新建砼防浪墙工程 施 工 单 位 山东大禹工程建设有限公司 单元工 程名称 防浪墙基础砼垫层F —D 验收工程量 米 检查验收内容： 1、砼垫层宽度、厚度、平整度（□符合 □不符合）设计要求 2、垫层底面、顶面高程（□符合 □不符合）设计要求 3、C15混凝土浇筑质量（配合比、塌落度）（□符合 □不符合）设计要求 隐蔽方法：砼防浪墙C25混凝土浇筑 图示或说明：（可根据工程实际附上相应的断面图或平面示意图） 检查验收意见： □ 合格，符合设计及有关规范要求，同意隐蔽验收，可进行下一道工序的施工。□不合格，不 符合设计及有关规范要求，不同意隐蔽验收，作返工处理，另行验收。 参加检查验收人员 工作单位 签 字 职 务 建管单位监理单位施工单位 技术负责人检查验收日期:：年月日防浪墙基础砼垫层及处理工序／单元工程施工质量报验单 （山东大禹[2016]质报F —D 号） 合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工11标段 合同编号：XSSKZR-SG201511 致：山东省科源工程建设监理中心潍坊市峡山水库增容工程项目监理部 防浪墙基础砼垫层 □工序／□单元工程（XSSKZRSQⅪ—F —D ）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附 □垫层基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表、检测记录表。 □垫层模板制作及安装工序施工质量验收评定表、检测记录表。 □垫层混凝土浇筑工序施工质量验收评定表、检测记录表。 □砼垫层厚度检测记录表 □混凝土浇筑开仓报审表承 包 人：山东大禹工程建设有限公司 潍坊市峡山水库增容工程施工三期项目经理部 质检负责人： 日 期：年 月 日监理机构 意 见复核意见 □同意进入下一工序□不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料监理机构：山东省科源工程建设监理中心 潍坊市峡山水库增容工程项目监理部 监理工程师： 日期：年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 潍坊市峡山水库增容工程 防浪墙基础砼垫层单元工程施工质量验收评定表 单位工 程名珎 武兰副坝坝顶加固工程 单元 工程量 　 分部工 程名称 WL-WL坝顶新建砼防浪墙工程XSSKZRSQⅪ—F 施工 单位 山东大禹工程建设有限公司 单元工程 名称、部位 防浪墙基础砼垫层F —D 施工 日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 工序名称 工序质量验收评定等级 1 垫层基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表 2 垫层 模板制作及安装工序施工质量验收评定表 3 垫层混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 4 施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元质量等级评定为：年 月 日 监理 单位 复核 意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元工程质量等级评定为：年 月 日 注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。CBl7混凝土浇筑开仓报审表 (山东大禹[2016]开仓F -D 号) 合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工11标段 合同编号：XSSKZR-SG201511 致：山东省科源工程建设监理中心潍坊市峡山水库增容工程项目监理部我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工 程名称 武兰副坝坝顶加固工程 分部工 程名称 WL-WL坝顶新建砼防浪墙工程XSSKZRSQⅪ—F 单元工 程名称 防浪墙基础砼垫层F —D 单元工 程编码 XSSKZRSQⅪ—F —D 主要工序 具备情况 备料情况 已完成 基面清理 已完成 钢筋绑扎 已完成 模板支立 已完成 申 细部结构 已完成 报 混凝土系统准备 已完成 意见 附：自检资料承 包 人：山东大禹工程建设有限公司 潍坊市峡山水库增容工程施工三期项目经理部 项目经理： 日 期：年 月 日（审批意见） 监理机构：山东省