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安全事故调查报告书
事故名称: ***工地***事故
填报单位: xx公司
申 报 人:(单位一把手签名)
填报时间: 年 月 日
企业生产安全事故调查报告
一、总包企业详细名称: xx公司
地址:xx路44号
企业法人:xxx
企业委托法人:
电话:
企业类型: 国有
国民经济行业: 建筑业
隶属关系:xx总公司
直接主管部门:xx委员会
二、分包企业详细名称:
地址:
企业法人:
电话:
企业类型:
国民经济行业:
隶属关系:
直接主管部门:
三、事故发生时间:
四、事故发生地点:
五、事故类别:
六、事故全部原因:
七、伤亡人员情况:
姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种及级别 本工种工龄 安全教育 伤害部位 伤害程度 籍贯
八、本次事故损失工作日总数:(死亡损失工日为6000个)
九、本次事故经济损失:直接经济损失 元。
十、事故经过:事故发生过程、主要违章事实、事故后果及事故报告、抢救情况。
十一、事故原因分析:直接原因、 主要原因、 间接原因等意义进行分析。
十二、预防同类事故再次发生采取的相应措施(主要从技术和管理等方面提出措施)
措施名称 简要内容 完成措施
单位、人员 完成期限 验收人
十三、事故责任分析及对事故责任者的处理意见
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究处理建议,按以下顺序排列:
1、移送司法机关处理的;
2、给予党纪政纪处分或经济处罚的;
3、对事故单位的处罚建议。
十四、事故调查组成员名单(见附表)
十五、事故调查的有关资料(见附后材料,均为复印件)
1、企业营业执照及资质证书
2、法人委托书
3、经济补偿方面的公证书及协议书
4、有关人员安全教育内容及签到记录表
5、有关人员安全技术交底及签到记录表
6、职工入场教育内容及三级安全教育登记卡
7、出院证明
8、伤亡者身份证
9、劳动合同
10、安全协议
11、事故现场平面示意图
12、事故经过笔录
附表:
事故调查组成员名单
姓名 单位 职务 调查组职务 本人签字
组 长
副组长
组 员
组 员
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