1月份护理查房烧伤.doc

邹平县中心医院 1月护理查房记录 时间 2016.01.11 人数 7 主讲人 张素清 床号 1床 姓名 王立云 诊断 面部烫伤 查房目的： 张素清：今天我们查房的目的了解烧伤的相关知识，临床表现，急救护理，相关检查，护理措施等，提高我们的业务水平，护理服务质量。 概述 烧伤：热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见:由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。 一、烧伤程度估计 （一）面积估计 1. 手掌法：伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的l％，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。 2. 中国九分法 1.人体体表面积中国九分法 部位 成人各部位面积（%） 小儿各部位面积（%） 头额 9×1=9（发部3面部3颈部3） 9+（12-年龄） 双上肢 9×2=18（双手5双前臂6双上臂7） 9×2 躯干 9×3=27（腹侧13背侧13会阴1） 9×3 双下肢 9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7） 46-（12-年龄） 2.烧伤深度的估计 按国际通用的三度四分法 不同深度烧伤的评估要点 深度 局部体征 局部感觉 预后 Ⅰ°(红斑） 仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱 灼痛感 3～5天愈合，不留瘢痕。 Ⅱ°浅Ⅱ° 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红。 感觉过敏 2周可愈合，不留瘢痕。 Ⅱ°深Ⅱ° 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管。 感觉迟钝 3～4周愈合，留有瘢痕。 Ⅲ° 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低。 消失 肉芽组织生长后形成瘢痕。 3.根据烧伤深度、面积、部位即可判定烧伤程度。Ⅱ?以上烧伤面积: 轻度：9%以下 中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上 二、 病程分期估计 1. 急性体液渗出期（休克期）36—48小时。 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 2. 感染期2—4周 从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生 3. 修复期 炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ?靠残存皮岛融合修复 Ⅲ?烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生 三 补液的护理 1.补液量估计 1)第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%） ×体重（kg）×1.5ml + 2000ml 烧伤面积指Ⅱ?及Ⅲ?烧伤 2)系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 3）生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg 2.液体种类 1)晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症, 其次可选用等渗盐水，5%葡萄糖盐水等。 2)胶体液: 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml 3.液体的安排 1)胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 2)伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 3）第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 4）第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量 补液原则：先快后慢 ，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾 4.调节输液量和速度的指标 1)尿量：成人﹥ 30 ml／小时，小儿﹥ 1 ml／Kg＊小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， ﹥ 20 ml／小时即可） 2) P120次／分 3）BP：SM90mmHg，脉压20mmHg 4）病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常. 以上情况说明血容量已基本恢复 下面请责任护士王凡汇报一下病例 患者王立云，女，46岁，因不慎烫伤面部14小时收入院，T：36.5°，P80次/分，R20次/分，患者神志清，痛苦貌，面部皮肤基地潮红，疼痛明显，少量水泡，血压140/100mmhg,自述无药物过敏史，无输血史及手术史，入院后给予面部暴露，输液内加抗生素，止痛，营养药物治疗，TAT1500u im。血常规示：wbc:6.3×10^9,大生化示：白蛋白40.2.g/l,流