化脓性扁桃体炎-药历.doc

药 历 急性化脓性扁桃体炎 建立日期： 2013 年 6 月 7 日 建立人： XXX 姓名 XX 性别 女 年龄 21岁 住院号 8194271 入院时间： 2013年 6月7日 17:18 出院时间： 2013年 6月12日 籍贯： 河南省郑州市 民族： 汉 工作单位： 无 职业：学生 手机号： 联系地址： 邮编：450000 身高 168cm 体重 59kg 体重指数 19.1 血型 不详 血压 120/80mmHg 体表面积 1.49m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行 主诉和现病史： 主诉：发热、咽痛5天，加重1天。 现病史：5天前受凉后出现发热，测体温38.8℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘息、心慌，无恶心、呕吐，在我院当地门诊就诊，给予感冒药治疗（具体不详），效果差，1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。今来诊，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院治疗。 既往病史： 平素体健，2年前曾义务献血200ml。否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史。 既往用药史： 不详。 家族史： 否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，父母均体健。无兄弟姐妹，未婚。 月经及生育史： 14(3-5/28-30) 2013-05-22，量中等，色暗红，无痛经及白带增多史，无孕产史。 过敏史： 否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 急性化脓性扁桃体炎 出院诊断： 1、急性化脓性扁桃体炎 2、上腹部囊肿 初始治疗方案分析： 患者5天前受凉后出现发热，测体温38.8℃，伴咽痛，在当地门诊就诊，给予感冒药治疗效果差，1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入住院。T38℃,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音。发热貌，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。 1、治疗用药 5%葡糖糖注射液 250ml 阿奇霉素针 0.5g ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-12 5%葡萄糖注射液 100ml ivgtt gd 2013-6-7至2013-6-12 5%葡萄糖注射液 250ml 喜炎平注射液 10ml ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-12 尼美舒利胶囊（自备） 0.1g po 2013-6-7 21:00 2、诊断依据 ①患者青年女性，21岁 ②发热、咽痛5天，加重1天。1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。③查体：T38℃,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音。发热貌，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。 检查：胸部CT示：双肺纹理增粗，肝区低密度影，建议进一步检查；彩超示：肝肾区囊肿；血常规：中性粒细胞比率48.8%、淋巴细胞比率41%、CRP14mg/L、白细胞数5.98×109、中性粒细胞数2.92×109 ； 一般细菌培养及鉴定：正常菌群生长；常规药敏鉴定试验；肺炎支原体血清学试验(未做)；电解质、肾功能、心肌酶、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能基本正常。 治疗原则 ①一般治疗：注意休息、多饮水，进食易消化、富于营养的半流质或软食，保持大便通畅。可用淡盐水、复方硼砂溶液或1:5000的呋喃西林溶液漱口，每日数次，配合含片局部治疗。当咽痛较剧、体温较高时，可给与水杨酸类解热镇痛剂。 ②抗感染治疗：选择针对溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体的抗菌药物； ③完善检查，密切注意病情变化，及时调整治疗方案； ④全身用足量抗生素，有脓肿者必要时可以切开引流。适当休息，增加营养，提高机体抵抗力，若反复急性发作，待控制炎症后，可考虑行舌扁桃体切除术。 5、治疗方案分析 ①急性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病，多见于10-30岁的青少年。春、秋两季气温变化时最多见。化脓性扁桃体炎病原体多数为乙型溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、