1、疑似预防接种异常反应个案调查表.docVIP

疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 ______________________________ □□□□□□ 2 发生年份 _________2015_________________ □□□□ 3 编号 _________0001_________________ □□□□ 4 姓名 __________段文柘______________ 5 性别 1男√ 2女 □ 6 出生日期 __2014__年__5_月_27_日 □□/□□/□□ 7 年龄 ___1___周岁__1__月龄 □□/□□ 8 职业 _________幼儿_________________ □□ 9 现住址 镇原县孟坝镇峁合行政村回回店小村 10 联系电话 _________________ 11 监护人姓名 ____张晓婵____________________ 二、就诊与报告情况 1 发生时间 _2015 年__5__月_22_日_16_时_30_分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 _2015年__5_月_23_日_16_时_45_分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 ___孟坝医院________