中华大学教职员工留职停薪申请表.docVIP

中華大學教職員工留職停薪申請表 申請日期： 　　 年 　　月　 　日 單　　位 職 稱 姓　　名 到職日期 年 　　月 　　日 服務年資 年 月 申請事由 申請期間 自　 　年 　月 　　日起至　　 年　　 月　 　日止 申　請　人 系所中心主任 行政二級主管 院 長 行政一級主管 校　 　長 人 事 室 教　務　長 （職員免） 主 任 秘 書 注　　意　　事　　項 申請留職停薪教師以學期為單位，職員以月為單位。 申請人員於留職停薪前二個月奉核准後，應於生效日期前辦妥離校手續。 留職停薪人員應於期滿一個月前，就下列三項，擇一辦理申請手續，否則視同自動辭職：1.申請復職。 2.申請延長期限。 3.申請辭職。 職技同仁申請留職停薪，原則上概不保留底缺，申請復職時，本校得視實際需要，調整其工作職務。 留職停薪自費續保切結書 保險對象_________________君 身份證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿民國＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日生 留職停薪期間：自民國＿＿＿年＿＿月＿＿＿日至民國＿＿＿年＿＿月＿＿＿日 本人選擇　 不繼續加保　公教人員保險 繼續加保　公教人員保險自費續保，其保費以在職最後一個月的保俸計算；非育嬰留職停薪者須全額自付（含自付35%、學校32.5%、政府補助32.5%共100%），育嬰留職停薪者僅須繳納自付部分保險費（自付35%），並按學期繳納全額之保費，如經二次催繳仍未繳納者，學校除得以逾六十日未繳保費為由逕予退保，並追繳學校已繳納之保費。 不繼續加保　　全民健康保險　　眷屬辦理轉出 繼續加保　全民健康保險　自費續保，眷屬得隨同加保，其保費以在職最後一個月的保俸計算； 並按學期繳納自付額之保費（含眷屬），如經二次催繳仍未繳納者，學校除得以逾六十日未繳保費為由連同眷屬逕予轉出，並追繳學校已繳納之保費。 以上無誤，特此證明。 立切結書人：　　　　　　　　　　　　　簽章 身份證字號： 連 絡 人：　　　　　　　　　　　　　簽章 身份證字號： 連絡電話： 中華民國　　　　年　　　　月　　　日 說明：本單請填寫一式二份，一份本人留存，一份由人事室存。　 公 教 人 員 保 險 被保險人育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書 為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填： 一、被保險人育嬰留職停薪無論選擇「續保」或「退保」，均應自育嬰留職停薪生效日起60日內填具同意書一式2份，1份由要保機關存查，1份由要保機關送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。 二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。 三、選擇續（退）保之保險權益： （一）選擇續保者： 1、僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延3年繳納。 2、留職停薪期間計列為保險有效年資。 3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。 （二）選擇退保者： 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。 留職停薪期間無保險年資。 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。 四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。 被保險人姓名 身分證號 嬰 兒 出 生 日 期 年 月 日 留職停薪 起迄日期 自 年 月 日起 至 年 月 日止 選擇續（退）保 □ 續保 □ 退保 保險費繳納方式 （退保人員免填） □ 按月 □ 遞延 立 同 意 書 人： （簽名或蓋章） 聯 絡 地 址： 聯 絡 電 話： 服 務 單 位： 填 寫 日 期： 年 月 日 公 教 人 員 保 險 被保險人非育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書 為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填： 一、被保險人留職停薪（服兵役者除外）無論選擇「續保」或「退保」，均應自留職停薪生效日起60日內填具同意書一式2份，1份由要保機關存查，1份由要保機關送公教保險部辦理。一經選