眼科手术的麻醉讲课稿_培训课件.pptVIP

眼内压与麻醉 正常的眼内压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需的。 眼内压的过度升高会妨碍脉络膜和视网膜的供血及角膜的代谢，从而有可能导致视网膜缺血和角膜乳浊；眼内压下降或张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。 术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险；而眼内压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。 眼内压与麻醉 凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。 麻醉过程中有可能影响眼内压的因素 ： （1）术前地西泮和哌替啶有降眼压作用；正常人注射常规剂量法托品或东莨菪碱对眼内压影响不大，但对闭角型青光眼病人则可升高眼内压。 眼内压与麻醉 （2）常用的静脉麻醉药中除氯胺酮和琥珀酰胆碱外均有不同程度的降低眼内压的作用。 氯胺酮可引起眼内压中度或显著增高， 这种增高可用血压升高和使眼外肌张力增高来解释。 眼内压与麻醉 琥珀酰胆碱可使眼内压升高6-12mmHg，并维持5-10分钟。这种升高可用琥珀酰胆碱引起眼外肌收缩从而挤压眼球来解释。减少琥珀酰胆碱的使用剂量、预注非去极化类肌松药、地西泮和利多卡因均不能完全消除这一反应，因此对于伴有开放性眼球损伤的病人麻醉诱导是否可以使用琥珀酰胆碱存有争议。 眼内压与麻醉 （3）吸入麻醉剂如氟烷、异氟烷、七氟烷等可通过降低血压、松弛眼外肌、改善房水引流以及抑制中枢神经系统等机制降低眼内压。N2O可增高眼内压或没有明显影响。 眼内压与麻醉 （4）麻醉诱导或恢复过程中的屏气、呛咳或气道阻塞会增加眼静脉充血，从而使眼内压升高；气管插管对咽喉部的刺激导致交感神经兴奋使静脉压升高，也使眼内压升高。在气管插管前使用局麻药行表面麻醉或静注利多卡因或芬太尼可降低插管刺激所引起的眼内压升高。 眼内压与麻醉 （5）术中心率、血压增加时眼内压升高。 （6）手术体位对眼内压有一定的影响： 头高位时眼内压降低，头低位时眼内压 升高。 （7）此外，低氧血症、呼吸性酸中毒或 高碳酸血症时脉络膜血管扩张，眼内压 升高。 眼内压与麻醉 常用药物对眼内压的影响 眼内压与麻醉 眼内压与麻醉 眼内压与麻醉 眼科药物的全身性作用 围术期局部使用的一些眼科药物可以经过结膜囊或鼻泪管粘膜吸收，从而产生类似于静脉使用的全身性作用，故应给予充分重视。 （1）苯肾上腺素常作为一个散瞳剂来使用。一般其溶液浓度不应高于5%时，因为有报道使用10%的苯肾上腺素溶液会带来严重的并发症。此浓度的溶液一滴即可含有5mg的苯肾上腺素，其并发症包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过缓和心律失常等。 眼科药物的全身性作用 （2）2%的肾上腺素溶液眼睛局部使用可引起房水分泌减少和排出增加，从而可使开角型青光眼患者的眼内压下降。由于每一滴2%的溶液即含有0.5-1.0mg的肾上腺素，因此其很有可能产生全身并发症。 其全身并发症包括高血压、心动过速、心律失常和昏厥。 眼科药物的全身性作用 （3）毒蕈碱类受体阻断剂可用来引起长时间的瞳孔散大。一滴1%的阿托品溶液含有0.2-0.5mg的药物，一滴0.5%的东莨菪碱溶液含有0.2mg的药物，在眼睛局部使用阿托品或东莨菪碱后均可出现全身反应。这些全身反应表现为心动过速、面部潮红、口渴和皮肤干燥，老年患者可出现躁动症状。 眼科药物的全身性作用 （4）?－肾上腺素能受体阻断剂（如噻吗洛尔）可用来治疗青光眼，其降低眼内压的原理可能与其减少房水的分泌有关。用药后患者可能会出现头晕、眼花、疲乏和定向力障碍等中枢神经系统功能衰弱的表现。过量的?－肾上腺素能受体阻断剂会导致心血管功能紊乱，包括心动过缓、心悸、晕厥、心脏传导阻滞或充血性心衰。偶然有诱发哮喘的报道，新生儿应慎用噻吗洛尔滴眼液，因其有引发呼吸暂停的病例报道。 眼科药物的全身性作用 （5）阿可乐定是一种相对较新的α2－肾上腺素能受体激动剂，局部应用可用来治疗青光眼。它可以使房水生成减少、排出增加。全身吸收后可引起明显的镇静和困倦。其可能引起低血压，长期用药后突然停药可能会引起反弹性的血压升高。 眼科药物的全身性作用 （6）碘化磷酰硫胆碱是一种长效的抗胆碱酯酶类药物，可用于治疗青光眼。其作用时间长达4-6个星期，停止碘化磷酰硫胆碱治疗3个星期后，血浆胆碱酯酶的活性仍然仅为正常的50%。此类患者使用琥珀酰胆碱后可导致琥珀酰胆碱相对过量，其作用时间为正常的2-3倍。酯类局麻药（普鲁卡因和氯普鲁卡因）的作用时间可能显著延长，因此酰胺类局麻药可能是用于局部麻醉的较好选择。 眼科药物的全身性作用 （7）乙酰唑胺可抑制睫状体细胞中的碳酸酐酶，使房水生成减少而降低眼内压，用于治疗青光眼。长期用药除了可引起钠离子和钾离子耗损导致代谢性酸中