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建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位（印章）：填表日期 年 月 日 建设单位 3M中国有限公司 法定代表人/主要负责人 余俊雄 黄斌 联系电话 工程名称 920 2F样品间改造工程 联系人 黄斌 联系电话 工程地址 松江新桥民益路38号 竣工验收完成日期 2012-12-10 类 别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 工业厂房 建设工程质量监督机构 消防设计备案凭证文号 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 上海现代华盖建筑设计院有限公司 甲级 厂房 李国琨 施工单位 上海文宇建设发展有限公司监理单位单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 建筑面积（m2）地上 地下 地上 地下 930厂房改建 框架 一级 3 / 6.5 5621.5 11644 /储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐□卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1□B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 380 装修层数 一层 使用性质 工业厂房 原有用途 工业厂房 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 □建筑类别 □防火分区 □安全疏散 □总平面布局 □室外消火栓系统 □防烟分区 □平面布置 □火灾自动报警系统 □消防电梯 □消防水源 □室内消火栓系统 □防爆 □消防电源 □自动喷水灭火系统 □灭火器 □装修防火 □其他灭火设施 □其他： □建筑保温 □防烟排烟系统其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。 5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料： （1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸； （2）消防产品质量合格证明文件； （3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证； （4）消防设施检测合格证明文件； （5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； （6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （7）法律、行政法规规定的其他材料。 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。