肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估总结.doc

肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估 肺癌如果不手术治疗，即使早期发现，预后也很差。临床分级I期的肺癌病人如果不手术治疗，影像学检测到肺癌者的中位生存期是25个月，出现临床症状者是13个月。影像学检测到的非手术治疗的临床I期肺癌的5年和10年生存率仅为16．6％和7．4％ 。 肺癌切除术给早期肺癌患者提供了最佳的治愈机会，但同时，由于直接切除肺组织所以对肺功能影响很大。而患有肺癌的人群通常又伴有其他的肺部疾病，对手术丧失的肺功能耐受性差。术后由于疼痛、肺组织减少、胸带包扎等因素，可能会出现一系列肺部并发症，甚至死亡。有文献报道1 ，由于各种术后并发症，肺癌切除术的手术死亡率为3％ ～4％ 。 对肺癌患者术前评估的目的是为了确定术后的并发症发生率和死亡率。肺功能，如第一秒用力呼气量(FEV。)和一氧化碳弥散量(DLCO)是估计手术预后的有用指标。当肺功能异常时，可以通过术前肺功能来预测术后肺功能。肺功能降低的程度取决于肺切除的范围。全肺切除的肺功能减退最厉害，第一秒用力呼气量(FEV )平均下降34％ ～36％ ，用力肺活量(FVC)平均下降36％ ～40％ ，最大氧消耗平均(VO max)下降20％ ～28％。肺叶切除术后，FEV 平均下降9％ ～17％ ，FVC平均下降7％ ～11％ ，VO，max平均下降0％ ～13％2 。然而，仅仅评价肺功能又会低估肺癌病人对手术的耐受性，因此还需结合病人的一般情况和运动实验来协同评价。 根据以上几点即不手术治疗的极差预后，低手术死亡率和术后部分的肺功能减退。麻醉医师可以帮助评估哪些肺癌病人是可以安全耐受手术的。 影响因素 1. 年龄 年龄是肺癌切除术后发生并发症的独立预测指标。老年人的手术死亡率、并发症发生率相对增加，且与年龄成正相关。一项大型荟萃分析显示，手术并发症和死亡率与年龄70岁有很大的相关性，70岁的患者术后肺部并发症的发生率平均为15％3 。尽管如此，术后的生存率还是明显高于不接受手术者。所以，高龄并不是手术的禁忌证。 2 一般情况 2．1 体重 同样的肺功能，肥胖患者手术风险度增加，特别是病态肥胖者(BMI35)。这与肥胖会导致限制性通气障碍，影响术后深呼吸能力，对水电解质的调节能力下降，氧储备量减小和呼吸负荷增加有关。 2．2 身高 身高超过170 cm者，安全性高，低于160 cm者，安全性低。因为身高高者，肺组织的活动能力 大。 2．3 营养状况 主要指血红蛋白含量和白蛋白浓度，尽量在术前纠正至正常，紧急手术，也应将血红蛋白浓度纠正至90 L以上，白蛋白纠正至30 L以上。 2．4 吸烟情况 有吸烟史的患者，发生术后肺部并发症的风险中度升高。吸烟患者术前短期几天内减少吸烟支数比保持原先吸烟习惯者，术后更容易发生肺部并发症。术前两个月戒烟能减少手术中的痰量至正常水平。 2．5 慢性肺部疾病 慢性阻塞性肺部疾病是发生术后并发症最常见的因素。在胸部体检时有异常发现(呼吸音降低， 呼气延长，干湿哕音)是很强的术后并发症预测因子。咳嗽试验(cough test)阳性，也可以预测术后并发症发生。 3 肺功能测定 肺功能是预测肺癌切除术风险最常用的预测指标，包括实测值和正常预测值百分比。此外，基于术前检测值和手术范围，这项技术还被用于预测术后肺功能。第一秒用力呼气量(FEV )和一氧化碳弥散量(DLCO)是两项最常用的指标。 3．1 预测术后肺功能的方法 3．1．1 肺段法 是预测术后肺功能最简单的方法。计算术后剩余肺段的百分比，术前值乘以这个百分比的值即为术后肺功能。一项研究4 发现预计的术后肺功能与实际肺叶切除术后的肺功能有很好的相关性(r=0．867)，与全肺切除术后的肺功能有相对良好的相关性(r=0．677)。也可以用肺亚段的剩余数量来预测术后肺功能，这种方法可以修正术前已经堵塞的肺组织，较肺段法更准确，但操作上较复杂。 3．1．2 核素扫描技术 基本原理与肺段法相似。根据弥散入切除范围肺组织的核素的量来估计术后剩余的肺功能。使用这种方法，术后预计的FEV1值与实测值相关性高(r=0．88)，DLCO的相关性较低(r=0．68)。 3．1．3 定量的计算机断层扫描 这是一项较新的技术。通过计算要切除的肺容量占肺总量的百分比来预测术后的肺功能。这项技术比肺段法和核素扫描法都更精确，但由于检查费用昂贵，设备要求高，并没有得到广泛的开展。 3．2 第1秒用力呼气量(FEV ) FEV 有助于预测术后发生并发症，包括死亡的风险。有一项研究比较了FEV 70％ ，50％ ～70％和50％三组病人的术后并发症发生率，发现两者问有很高的相关性 9。但没有一个确切的FEV1值来指导不同的切除范围。一般建议术前FEV 值2 L可行全肺切除，FEV 值1．5 L可行肺叶切除，但这些数值在