2014慢性病工作计划.docVIP

2015年慢性病工作计划 一、工作目标 　　1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 　　2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率争取达到70%，规范管理率达到60%，控制率达到60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 　　3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 　　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 　　5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 　　二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 　　三、高血压工作目标 　　1、发现并至少登记高血压患者758名； 　　2、对至少531名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 　3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要两周一随访。 4、血压达到180／110mmHg的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。 　　5、35岁以上居民实行首诊测血压，测量率达到95%以上。对新发现的高血压患者进行登记。 6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于2次。 　　四、糖尿病工作目标 　　1、发现并至少登记糖尿病患者254人； 　　2、至少对其中178名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%； 　　3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。 　　4、高危人群防治知识知晓率达85%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于4次。 6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录，筛查重点人数≥1000人。 　　五、实施计划 　　对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 　　（一）、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 　　（二）、高血压、糖尿病的管理 　　１、高血压、糖尿病的检出 　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 　　２、高血压、糖尿病患者的登记 　　将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 六．慢性病及危险因素监测调查（包括体重，腰围，臀围，血糖，血压等）。计划2015年的监测完成人数90%以上。 七．在院内设立自助检测点。检测器材有人体秤，血压计，血糖仪，皮尺。检测内容包括身高，体重，腰围，臀围，血糖，血压。有医生辅助完成检测，并有记录。太平乡卫生院 2015年1月5日